パキスタン三次医療機関における30日再入院予測：LACEスコアとHOSPITAL scoreの有用性を検証

注目ポイント

• 本研究は、パキスタンの内科患者35,000例超を対象に、30日以内の再入院に対するLACEスコアおよびHOSPITALスコアの予測精度を評価した。

• いずれのスコアも、再入院群と非再入院群の平均値に統計学的に有意な差が認められ、再入院群で高値を示した。

• 受信者動作特性（receiver operating characteristic, ROC）解析では、LACEスコアのAUCは0.670、HOSPITALスコアのAUCは0.655であり、いずれも中等度の識別能を示した。

• これらの結果は、低・中所得国（lower-middle-income country, LMIC）の病院環境において、高リスク患者の同定と介入の最適化にこれらのツールが有用であることを示唆している。

研究背景

退院後30日以内の予定外再入院は、患者転帰の悪化、医療費の増大、ならびに医療資源への負担増加に大きく寄与しており、世界的な課題となっている。とりわけ、医療インフラおよび退院後ケアが限られる低・中所得国（LMIC）では、その負担は深刻である。再入院リスクの高い患者を同定することは、予防可能な再入院を減らし、医療の質を向上させ、死亡率を低下させるための標的介入を構築するうえで重要である。

予測ツールとしては、主として高所得国で開発・検証されてきたものが複数あり、その中にLACE indexとHOSPITAL scoreが含まれる。LACE indexは入院期間（Length of stay）、入院時の重症度（Acuity of admission）、併存疾患（Comorbidity）、救急外来受診歴（Emergency department visits）を考慮する。一方、HOSPITAL scoreは退院時ヘモグロビン値（Hemoglobin at discharge）、腫瘍科（Oncology service）からの退院、退院時ナトリウム値（Sodium level at discharge）、今回入院中の処置（Procedures during the index admission）、初回入院の種類（Index Type of admission）、過去12か月以内の既往入院（prior Admissions within the last 12 months）、および入院期間（Length of stay）を組み込む。しかし、LMICの医療環境における性能と有用性は、なお十分に検討されていない。

研究デザイン

本研究は、パキスタン・カラチの三次医療機関で実施された後ろ向きコホート研究である。2016年から2020年までの5年間に、救急入院および予定入院のいずれかで内科サービスに入院した成人患者（18歳以上）を対象とした。適格基準を満たした患者は35,496例であり、30日再入院率に関する追跡データが得られた。主要評価項目は、退院後30日以内の予定外病院再入院であった。

LACE scoreおよびHOSPITAL scoreは、病院の電子カルテに蓄積された日常診療の臨床データおよび検査データを用いて算出された。統計解析では、適切な検定を用いて再入院群と非再入院群の平均スコアを比較した。予測精度は、各スコアリングシステムについて受信者動作特性曲線下面積（area under the receiver operating characteristic curve, AUC）を算出して評価した。

主な結果

対象集団の平均年齢は55.3歳（SD 18.9）で、男性がやや多かった（53.4%）。30日以内の再入院率は全体で8.0%（2,822/35,496）であった。30日以内に再入院した患者は、非再入院患者と比較して、LACEスコアの平均値（8.9対7.4、p<0.001）およびHOSPITALスコアの平均値（3.4対2.6、p<0.001）が有意に高かった。

LACE indexのAUCは0.670（95% CI 0.65～0.69）であり、中等度の識別能を示した。同様に、HOSPITAL scoreのAUCは0.655（95% CI 0.63～0.67）であり、こちらも中等度の識別能を示した。これらの所見は、両スコアはいずれも偶然を上回る性能を有する一方で、予測精度は中等度にとどまることを示しており、これは他の医療環境からの既存文献とも整合的である。

このLMIC環境における2つのツールの比較可能な性能は、その臨床的意義を裏付けるものである。いずれも簡便で、日常的に利用可能な臨床変数に依拠しているため、病院業務に組み込み、高リスク患者を早期に同定するうえで実用的である。

専門家コメント

本大規模研究は、LMICの文脈におけるLACEおよびHOSPITALのスコアリングシステムの外的妥当性を支持する貴重なエビデンスを提供する。これまでの検証は主として高資源環境に焦点が当てられていたため、パキスタンで有効性を示したことは、これらの一般化可能性を高める。もっとも、中等度の分類性能は、社会的健康決定要因や地域の医療制度要因を含む可能性のある補完的なリスク層別化アプローチの必要性を示している。

本研究の限界としては、後ろ向き研究デザインであること、ならびに単施設データセットに依存していることが挙げられ、広範な適用可能性を制限し得る。さらに、外来フォローアップへのアクセスや患者の治療遵守など、測定されていない交絡因子が再入院リスクに影響する可能性があるが、本研究では把握されていない。今後の前向き研究により、これらのモデルを洗練させるか、LMIC集団に適したハイブリッドスコアを開発することが期待される。

結論

本研究により、LACE indexおよびHOSPITAL scoreはいずれも、パキスタンの三次医療機関における成人内科患者の30日再入院を予測するうえで、実用的で有用なツールであり、その性能は中等度であることが示された。これらを導入することで、標的を絞った介入、資源配分の最適化、ならびにLMICの医療環境における患者転帰の改善が促進され得る。回避可能な再入院を効果的に減少させるためには、予測精度の向上と臨床意思決定支援システムへの統合に向けた継続的研究が必要である。

資金提供および臨床試験登録

原著論文では、特定の資金提供 स्रोतまたは臨床試験登録について報告されていない。今後、前向きデザインおよび外部資金による研究により、これらの所見はさらに検証される可能性がある。

参考文献

Abbas M, Arshad H, Mahar MU, Hassan J, Tahir I, Aziz N, Jafri L, Riaz M, Almas A. Assessing effectiveness of HOSPITAL score and LACE index for predicting 30-day readmissions in a tertiary care hospital in Pakistan: a retrospective cohort study. BMC Health Serv Res. 2026 Jul 2. doi: 10.1186/s12913-026-15070-4. Epub ahead of print. PMID: 42393711.

Additional Referenced Literature:
– van Walraven C, Dhalla IA, Bell C, et al. Derivation and validation of an index to predict early death or unplanned readmission after discharge from hospital to the community. CMAJ. 2010 Apr 6;182(6):551-7.
– Donzé J, Aujesky D, Williams D, Schnipper JL. Potentially avoidable 30-day hospital readmissions in medical patients: derivation and validation of a prediction model. JAMA Intern Med. 2013 Apr 22;173(8):632-8.
– Kansagara D, Englander H, et al. Risk Prediction Models for Hospital Readmission: A Systematic Review. JAMA. 2011 Oct 19;306(15):1688–98.