移植不能の多発性骨髄腫における治療の最適化：イサツキシマブ、ボルテゾミブ、レナリドミド、および限定的なデキサメタソンを用いたREST第2相試験の知見

ハイライト

• REST第2相試験では、移植不能の新規診断多発性骨髄腫（NDMM）を対象に、イサツキシマブ、週1回のボルテゾミブ、レナリドミド、および限定的なデキサメタソンを用いた4剤併用療法を評価しました。
• 中央値の治療期間は22ヶ月で、測定可能残存病変（MRD）陰性の完全寛解率は37％を達成し、深く持続的な寛解を示しました。
• 限定的なデキサメタソン使用により、コルチコステロイド関連合併症（感染など）が軽減され、管理可能な安全性プロファイルを示しました。

研究背景と疾患負担

多発性骨髄腫（MM）は主に高齢者に影響を与え、併存症や虚弱のために自己造血幹細胞移植（HSCT）が不可能な患者が多いです。抗CD38モノクローナル抗体を前線治療に組み込むことで、移植適格のMM患者の予後が改善していますが、移植不能の患者群での最適な治療戦略に関するエビデンスは限られています。従来の標準治療には、ボルテゾミブなどのプロテアソーム阻害薬とレナリドミドなどの免疫調整薬が含まれ、しばしばデキサメタソンなどのコルチコステロイドと組み合わされます。しかし、長期的なコルチコステロイド使用は特に免疫機能が低下した高齢者において感染リスクを高めます。そのため、この脆弱な患者群に対する有効性と安全性のバランスを取ったコルチコステロイド使用量を制限する新しい戦略が必要です。

研究デザイン

REST試験は、前向き、多施設、単一群の第2相試験で、先進年齢や併存症によりHSCTが不可能な新規診断MM成人患者を対象としています。東京協同抗癌研究機構（ECOG）のパフォーマンスステータスが3以下の患者も含めました。患者は国際骨髄腫作業部会（IMWG）の基準に基づいて測定可能な疾患を有していました。治療は28日のサイクルで行われ、サイクル1ではイサツキシマブが10 mg/kgを1週間に1回静脈内投与（1日目、8日目、15日目、22日目）、その後サイクル2から18まで2週間に1回投与されました。ボルテゾミブは1.3 mg/m2を1週間に1回皮下投与（1日目、8日目、15日目）でサイクル1から8まで投与され、レナリドミドは25 mgを1日から21日まで経口投与され、疾患進行まで継続されました。デキサメタソンは1日目、8日目、15日目、22日に20 mgを経口投与されましたが、最初の2サイクルのみに限定され、コルチコステロイド関連毒性を最小限に抑えることが目的でした。

主要評価項目は、次世代フローサイトメトリーで検出感度1 × 10^-5悪性プラズマ細胞で評価されるMRD陰性の完全寛解（CR）の達成でした。サイクル18以降またはそれ以前にCR以上の寛解を達成した全患者、およびサイクル19で非常に良好な部分寛解を達成した患者に対してMRD検査が実施されました。治療を開始した全患者が効果と安全性の解析に含まれました。本試験はClinicalTrials.gov（NCT04939844）に登録されています。

主要な知見

2021年6月30日から2023年1月19日の間に、REST試験では51人の患者（女性27人、男性24人）が登録され、中央値年齢は77歳（四分位範囲73.5〜80歳）で、移植不能の高齢MM患者集団を代表する集団でした。これらのうち39人がプロトコルに従って18サイクルの治療を完了し、2人は治療を中断しましたが、プロトコルによるフォローアップを続けました。中央値の治療曝露期間は22ヶ月でした。

中央値の追跡期間27ヶ月で、19人の患者（37％；95％信頼区間25.3〜51.0）がMRD陰性の完全寛解を達成し、悪性プラズマ細胞の深いつまりを示しました。疾患進行または死亡は18人の患者（35％）で起こり、全体の死亡率は16％（8人）でした。これらの結果は、この高リスク集団における4剤併用療法の持続性と強力な活動性を示しています。

安全性評価では、頻繁に3〜4グレードの有害事象が報告され、これは骨髄腫治療と患者集団の虚弱さに一致していました。最も一般的なものは、55％の患者で好中球減少症、41％の患者で感染症であり、高齢者における免疫抑制の課題を強調しています。血小板減少症は22％の患者で観察され、53％の患者で3グレード以上の重大な有害事象48件が報告されました。サイクル19以前に治療を中止した患者は27％で、主に疾患進行（16％）と有害事象（8％）が原因でした。治療に関連する死亡は2件記録され、1件は肺炎、もう1件は敗血症でした。

専門家のコメント

REST試験は、高齢の移植不能患者におけるボルテゾミブとレナリドミドの基盤に抗CD38抗体イサツキシマブを組み込み、コルチコステロイド曝露を大幅に削減することの臨床的実現可能性を示しています。標準的な4剤併用療法の多くは長期間のデキサメタソンを含んでおり、免疫抑制、血糖値の耐容性低下、その他のステロイド関連の副作用を悪化させ、特にこの患者層では問題となります。

37％のMRD陰性CR率を達成することは、この高齢で虚弱な集団を考えると注目に値します。最近の進歩は、MRD陰性がMMにおける無増悪生存率と全生存率の向上の代替マーカーであることを示しており、これと一致しています。週1回のボルテゾミブを使用することで、用量強度を維持しながら末梢神経障害のリスクを週2回投与と比較して軽減し、さらに忍容性を最適化できます。

試験の制限点には単一群設計があり、ランダム化比較試験での確認が必要です。また、持続的な生存利益と遅発性毒性を評価するためには長期フォローアップが必要です。ただし、高齢にもかかわらず管理可能な好中球減少症と感染症の頻度は、この治療法の実世界での適用性を支持しています。このコルチコステロイド使用量削減戦略は、患者のフィットネスと忍容性に応じて治療強度を個別化するという傾向とよく一致しています。

結論

REST第2相試験は、高齢で新規診断された移植不能の多発性骨髄腫患者における前線治療として、イサツキシマブ、週1回のボルテゾミブ、レナリドミド、および制限されたデキサメタソンが有効で忍容性のある選択肢であることを確認しています。この治療法は、有意義なMRD陰性の寛解を達成しながら、長期的なコルチコステロイド治療に関連する合併症を軽減することが期待されます。

これらの知見は、今後の標準治療プロトコルへの影響を与え、この脆弱な患者層における抗CD38抗体のより広範な導入を支持します。進行中のおよび将来の研究では、これらの結果を確認し、効果を最大化しつつ毒性を最小限に抑える治療シーケンスの最適化に焦点を当てるべきです。

参考文献

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