ハイライト
– 単回肋間神経ブロック (ICNB) は、胸腔鏡下手術後の解剖学的肺切除において、胸椎硬膜外鎮痛 (TEA) と同等の疼痛緩和を提供します。
– 持続的傍脊椎ブロック (PVB) は疼痛管理において TEA よりも劣っていましたが、PVB と ICNB の両方がオピオイド消費量を削減し、術後活動性を向上させました。
– ICNB は合併症発生率の増加なしに、入院期間を短縮しました。
– 回復品質スコアは TEA、PVB、ICNB の各群で類似しており、ICNB が回復促進プロトコルの実用的な代替手段であることを支持しています。
研究背景と疾患負担
胸部手術後の効果的な疼痛管理は、回復の重要な要素です。胸椎硬膜外鎮痛 (TEA) は長年、優れた疼痛管理を提供する標準的な方法として認識されてきました。しかし、TEA は低血圧、尿閉、運動機能障害などの副作用があり、早期活動化に矛盾することがあります。これは、手術後の早期回復 (ERAS) プリンシプルに反しています。侵襲性が低い地域麻酔技術が必要であり、有効な疼痛管理を維持しながら副作用を最小限に抑えられることが求められています。
持続的傍脊椎ブロック (PVB) と単回肋間神経ブロック (ICNB) は有望な代替手段として注目されています。これらの技術は胸部壁を供給する節段神経を対象としていますが、侵襲性と持続時間に違いがあります。本研究以前には、これらのモダリティが直接 TEA と比較された高品質の無作為化比較試験の証拠が不足しており、回復目標に適合した最適な鎮痛戦略に関する明確なガイダンスが欠けていました。
研究デザイン
この無作為化臨床試験は、2021年3月から2023年9月にかけて、オランダとベルギーの11の病院で実施され、胸腔鏡下手術を受けた450人の患者が登録されました。患者は持続的 PVB、単回 ICNB、または TEA のいずれかに 1:1:1 の割合で無作為に割り付けられました。試験は非劣性設計を採用し、術後0〜2日の数字評価スケールでの疼痛スコア ≥4 の平均割合を評価することで疼痛管理を比較しました。非劣性マージンは、片側98.65%信頼区間 (CI) の上限17.5%に設定されました。さらに、術後1日目と2日目に有効性が検証された QoR-15 アンケートを使用して回復品質 (QoR) を評価し、優越性テストが計画されました。
副次的評価項目には、オピオイド消費量、患者の活動性、合併症発生率、および入院期間が含まれました。ITT 群には389人の患者（TEA 131人、PVB 134人、ICNB 124人）が含まれ、平均年齢は66歳で、性別分布はバランスが取られていました。
主要な知見
疼痛管理：疼痛スコア ≥4 の割合は、TEA 群で最も低く (20.7%; 95% CI, 16.5%-24.9%)、次いで ICNB 群 (29.5%; 95% CI, 24.6%-34.4%)、PVB 群で最も高かった (35.5%; 95% CI, 30.1%-40.8%)。非劣性解析では、ICNB は TEA に対して非劣性を示しました (ITT 分析の上限 16.1%、PP 分析の上限 17.0%)。一方、PVB は劣性を示しました (ITT 分析の上限 22.4%、PP 分析の上限 23.1%)。これは、単回 ICNB が TEA と同等の疼痛管理を提供し、PVB が非劣性基準を満たしていないことを示しています。
回復品質：QoR-15 スコアの平均値は群間で類似していました (TEA 104.96、PVB 106.06、ICNB 106.85) で、統計的に有意な差は見られませんでした。これは、術後早期の患者の主観的回復品質が、鎮痛技術によって大きく異なることはないことを示しています。
オピオイド消費量と活動性：ICNB 群と PVB 群では、TEA 受け入れ者と比較して術後に大幅に少ないオピオイド薬を使用しており、オピオイド関連リスクが低下しました。さらに、ICNB または PVB を受けた患者は、静脈血栓塞栓症や肺炎などの合併症の予防に重要な指標である早期活動性が向上しました。
合併症と入院期間：3つの群間で有意な差は見られず、安全性プロファイルは同等でした。特に、ICNB 群の入院期間が短かったことが注目されます。これは、早期退院を促進し、医療資源を最適化する潜在的な利点を示しています。
専門家のコメント
このよく実施された無作為化試験は、単回肋間神経ブロックが、胸腔鏡下手術による肺手術のための胸椎硬膜外鎮痛の実用的で侵襲性の低い代替手段であることを支持する堅固な証拠を提供しています。この結果は、効果的な鎮痛と機能的回復の改善、オピオイド依存の減少とのバランスを取ることで ERAS プリンシプルに適合しています。
持続的傍脊椎ブロックは、オピオイド消費量の削減と活動性の向上という利点がありますが、疼痛管理が劣っていることから、広範な導入の前に技術の改良や患者選択が必要かもしれません。また、単回の ICNB の性質により、初期効果が衰えた後の補助的な疼痛管理戦略が必要となる可能性があります。
サブグループ分析と長期フォローアップにより、慢性疼痛と機能的アウトカムへの影響が明確になるでしょう。さらに、多施設デザインにより、さまざまな臨床設定での一般化可能性が高まります。ただし、ブロック技術の習熟度、局所麻酔薬の薬理学特性、患者固有の要因などは、個別の鎮痛計画にとって重要です。
結論
胸腔鏡下手術による解剖学的肺切除を受けた患者において、単回肋間神経ブロックは胸椎硬膜外鎮痛と同等の疼痛管理を提供し、オピオイド消費量の削減、活動性の向上、入院期間の短縮という追加の利点があります。持続的傍脊椎ブロックは、一部の副次的アウトカムで有益でしたが、疼痛緩和の非劣性基準を満たしていません。
TEA の副作用プロファイルと早期回復パスウェイの重視により、ICNB は実用的な代替鎮痛戦略として浮上しています。医師は、各技術のリスクとベネフィットを検討し、患者の好み、手術要因、機関の専門知識を考慮して、最適な疼痛管理アプローチを調整すべきです。今後の研究は、神経ブロックプロトコルの最適化と多様な鎮痛法の統合に焦点を当て、術後アウトカムのさらなる改善を目指すべきです。
参考文献
- Spaans LN, Dijkgraaf MGW, Susa D, et al. 肋間または傍脊椎ブロック vs 胸椎硬膜外麻酔：肺手術のための無作為化非劣性試験. JAMA Surg. 2025;160(8):855-864. doi:10.1001/jamasurg.2025.1899
- Wong J, et al. 胸部手術後の早期回復：現行の実践と将来の方向性のレビュー. Ann Thorac Surg. 2020;109(5):1474-1483.
- Stewart GG, et al. 胸部手術のための地域麻酔技術：ナラティブレビュー. Anaesthesia. 2022;77(3):338-346.