ハイライト
- ファイバーを用いた近赤外自己蛍光（NIRAF）は、甲状腺切除術および両側副甲状腺切除術中に同定される副甲状腺の数を著しく増加させます。
- 同定数の増加は、一時的または持続的な低副甲状腺機能症の頻度に有意な影響を与えません。
- NIRAFの使用は手術時間を延長せず、通常の内分泌頸部手術での実現可能性を示しています。
- 結果は、特に両側探査や甲状腺切除術において、NIRAFを補助的に使用することで副甲状腺の保存を強化することを支持しています。
研究背景と疾患負荷
副甲状腺（PGs）は、甲状腺の近くにある小さな内分泌器官で、パラホルモンを分泌してカルシウムの恒常性を維持する重要な役割を果たします。甲状腺切除術や副甲状腺切除術中にPGsが偶発的に損傷、動脈化不良、または除去されると、低カルシウム血症を特徴とする低副甲状腺機能症が引き起こされます。その症状はしびれやけいれんから生命を脅かす心不整脈まで様々です。一時的な低副甲状腺機能症は甲状腺手術後に頻繁に発生し、持続的な低副甲状腺機能症は生活の質を低下させ、生涯にわたるカルシウムとビタミンDの補給が必要となる重要な長期的な合併症です。したがって、PGsの正確な術中同定と保存は、この合併症を軽減するために不可欠です。
従来のPGsの同定は視覚検査と外科医の経験に依存しており、特に再手術や解剖学的な変形があるような困難な症例では主観的になることがあります。近赤外自己蛍光（NIRAF）技術は、近赤外光によって副甲状腺組織の固有の蛍光特性を活用し、手術中にPGsのリアルタイムで客観的な可視化を提供します。最近の技術進歩により、ハンドヘルドで柔軟な術中使用が可能なファイバーを用いたNIRAFデバイスが開発されました。
それまでの非無作為化または予備的研究では、NIRAFがPGの検出を支援することが示唆されていましたが、特に低副甲状腺機能症の頻度に関する手術結果への影響についての高品質な証拠が不足していました。このギャップを埋めるために、甲状腺切除術および副甲状腺切除術におけるファイバーを用いたNIRAFの臨床的な利点を評価するための厳密に設計された多施設共同無作為化比較試験が必要となりました。
研究デザイン
この多施設共同無作為化臨床試験は、2020年3月から2024年7月まで、米国の4つの大学病院で実施され、副甲状腺切除術または全摘・追加甲状腺切除術が予定されている754人の患者が登録されました。2人が脱落した後、752人が介入群と対照群に無作為に割り付けられました。
外科医には4人の上級（10年以上の経験）と3人の下級（5年未満の経験）の内分泌外科医が含まれており、外科的経験による違いを捉えることを目的としていました。患者はファイバーを用いたNIRAFを補助とした手術か、NIRAFガイドなしの従来の手術のいずれかに無作為に割り付けられました。
介入は、術中における副甲状腺の直接同定のためにファイバーを用いたNIRAFデバイスを使用することでした。対照群では、同定は従来の視覚検査と触診のみに依存しました。
主要エンドポイントは術中同定されたPGsの平均数でした。二次アウトカムには、臨床的および生化学的パラメータに基づく一時的および持続的な低副甲状腺機能症の頻度が含まれ、術後6ヶ月までフォローアップされました。データ解析は2025年1月に完了しました。
主要な知見
712人の分析対象患者（無作為化された患者の94.4%）の中央年齢は59歳で、女性が大多数（68.4%）を占めていました。コホートは、副甲状腺切除術を受けた320人（NIRAF群161人、対照群159人）と甲状腺切除術を受けた354人（NIRAF群176人、対照群178人）に分かれました。
– 副甲状腺切除術：集中的な（単側または限定的な）手術では、NIRAF補助群と対照群の間で同定されたPGsの平均数は類似しており（1.6 [95% CI, 1.4-1.8] 対 1.5 [95% CI, 1.4-1.7]）、統計学的に有意な差は見られませんでした。
– 両側副甲状腺探査：広範囲の手術では、NIRAF群が統計学的により多くのPGsを同定しました（平均3.5 [95% CI, 3.4-3.7] 対 3.2 [95% CI, 3.0-3.4]; P < .001）。これは、広範囲の手術における同定精度の向上を示しています。
– 甲状腺切除術：NIRAFはPGsの同定を著しく改善しました（平均3.3 [95% CI, 3.2-3.4] 対 2.8 [95% CI, 2.7-3.0]; P < .001）。
重要なことに、同定が向上したにもかかわらず、甲状腺切除術後の一時的な低副甲状腺機能症の頻度（NIRAF群27.8% 対 対照群26%）や6ヶ月後の持続的な低副甲状腺機能症の頻度（NIRAF群1.7% 対 対照群3.4%）に統計学的に有意な差はありませんでした。
さらに、NIRAFの使用は手術時間を延長しなかったため、通常の手術ワークフローでの実現可能性が確認されました。
専門家のコメント
この堅牢な無作為化試験で確認された、ファイバーを用いたNIRAFによる術中副甲状腺同定の増加は、内分泌頸部手術の手術精度を向上させる意味のあるステップを示しています。低副甲状腺機能症の頻度に有意な減少が見られなかったことから、同定だけでは十分ではない可能性があります。副甲状腺の血管保存、取り扱い技術、個々の患者の解剖学的特性など、他の要因も術後の結果を決定する上で重要であることが示唆されています。
両側探査と甲状腺切除術において主に見られた改善は、局所化が困難なより複雑または広範囲の手術でのNIRAFの有用性を強調しています。集中的な副甲状腺切除術においては、既に高度な同定率を達成している経験豊富な外科医にとって、補助的な技術が不要である可能性を反映しているかもしれません。
制限事項には、盲検化が不可能だったための外科医のバイアスの可能性、永久的な低副甲状腺機能症を捕捉するための比較的短いフォローアップ期間、小児や再手術の症例の除外が含まれます。今後の研究では、NIRAFを他の術中補助具と組み合わせることや、下級外科医の手術習熟曲線への影響を評価することが望まれます。
結論
この多施設共同無作為化臨床試験は、ファイバーを用いた近赤外自己蛍光が甲状腺切除術および両側副甲状腺探査中の副甲状腺の可視化と同定を著しく強化し、手術時間を増加させることなく、その有効性を確立しています。同定の向上が低副甲状腺機能症の頻度の統計学的に有意な減少につながらなかったものの、副甲状腺保存を目的とした内分泌手術におけるNIRAF技術の補助的な使用を価値あるツールとして支持する結果となっています。副甲状腺の同定と保存を組み合わせた戦略を最適化し、低副甲状腺機能症を軽減し、患者の結果を改善するためのさらなる研究が必要です。
参考文献
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