注目ポイント
再発性尿路感染症（UTI）を有する閉経後女性において、エストラジオールクリームの尿道周囲投与は、従来の腟内投与に対して、UTI再発予防効果で非劣性であった。
両群とも、6か月時点で約半数の参加者がUTI非発症を維持しており、投与経路にかかわらず、エストロゲン療法により大きな利益が得られることが示された。
尿道周囲投与は、腟内投与と比べて腟掻痒感が有意に少なく、局所安全性プロファイルがより良好であることが示唆された。
両投与法はいずれも腟内pHを有意に低下させ、UTIリスク低減に重要な要因を改善した。
研究背景
尿路感染症（urinary tract infections, UTI）は、閉経後女性において頻度が高く再発しやすい問題であり、生活の質および医療資源に大きな影響を及ぼす。閉経後はエストロゲン欠乏により、腟内pHの上昇、泌尿生殖器粘膜の菲薄化、局所微生物叢の変化を含む泌尿生殖器萎縮性変化が生じる。これらの生理学的変化は、女性を再発性UTIに罹患しやすくする。腟エストロゲン療法は、局所粘膜の健康回復、腟内pH低下、UTI再発予防に有効な推奨治療として確立しつつある。従来は、エストロゲンクリームの腟内投与が標準的な投与法であった。しかし、効果を最大化しつつ副作用を最小化する最適な投与法は、なお十分には明らかにされていない。TAPER試験は、検査で再発性UTIが確認された閉経後患者を対象に、尿道周囲投与と腟内投与を比較することで、このエビデンスの空白を埋めることを目的とした。
研究デザイン
TAPER（Techniques of Applying Vaginal Estrogen for Prevention of Recurrent Urinary Tract Infections）試験は、単施設、非盲検、無作為化、非劣性試験として、検査基準で再発性UTIが確認された閉経後女性を対象に実施された。参加者114例を等分し、アプリケーターを用いたエストラジオールクリーム1.0 gの週2回腟内投与群、または指で腟前庭・尿道周囲へ0.5 gを週2回塗布する尿道周囲投与群のいずれかに無作為割付した。主要評価項目は、介入後6か月時点でUTIを発症していない参加者の割合であった。副次評価項目には、追跡期間中のUTI回数、初回UTI発症までの時間、腟内pHの変化、PGI-I（Patient Global Impression of Improvement）による患者報告アウトカム、有害事象、ならびに尿機能および性機能の評価が含まれた。サンプルサイズは、第I種過誤5%、検出力80%を前提に算出され、主要評価項目における25%の非劣性マージンを検出可能な設計とされた。
主要結果
無作為化された114例（平均年齢71.1歳、白人が大多数［92.1%］）において、前年のUTIエピソード数の中央値は3回であった。6か月時点で、尿道周囲投与群の50.9%がUTI非発症であったのに対し、腟内投与群では52.6%であり（リスク差 -1.75%；95% CI、-20.0～17.0パーセントポイント）、UTI予防に関して尿道周囲投与の非劣性が確認された。
両群とも腟内pHが有意に低下し、尿路病原菌に不利な局所粘膜環境の回復を示したが、群間差は統計学的に有意ではなかった（腟内投与 -1.2、尿道周囲投与 -0.8、P=0.30）。
特筆すべき点として、3か月時点の腟掻痒感は腟内投与群で高率であった（24.0% 対 尿道周囲投与群 2.4%、P<.01）。これは、局所刺激は腟内投与でより生じやすい可能性を示唆する。尿機能・性機能、PGI-Iによる全般的改善印象、有害事象発生率を含むその他の副次評価項目には、治療群間で有意差は認められなかった。
専門家の見解
本試験は、閉経後女性における再発性UTI予防に対し、エストラジオールクリームの尿道周囲投与が、腟内投与に代わる有効かつ忍容性の高い選択肢であることを支持する、臨床的に有用なエビデンスを提供する。効果が同等であり、局所副作用プロファイルがより良好であることから、日常診療において尿道周囲投与は、アドヒアランスおよび患者満足度を高める可能性がある。
機序としては、エストロゲンが腟内pHを低下させ、乳酸菌（lactobacilli）の定着を促進し、尿道および尿道周囲上皮の完全性を改善することで粘膜防御を回復させる。両群で観察されたpH低下は、この共通する治療効果と整合する。
限界として、単施設デザインであること、白人が大多数を占める均質な集団であったため一般化可能性が制限されること、またオープンラベル投与であったため一定のバイアスが生じた可能性があることが挙げられる。6か月を超える長期転帰や、より多様な集団の組み入れは今後の研究を強化するであろう。さらに、投与法間のアドヒアランスおよび費用対効果の評価は、臨床判断において重要である。
結論
TAPER試験は、閉経後女性の再発性UTI予防において、エストロゲンクリームの尿道周囲投与が従来の腟内投与に対して非劣性であり、効果は同等で局所忍容性はより優れていることを強固に示した。再発性UTIの負担が大きく、閉経後の健康に与える影響も大きいことを踏まえると、臨床医は、効果を損なうことなく快適性とアドヒアランスの向上が期待できる患者中心の代替法として、尿道周囲投与を検討すべきである。今後は、多様な集団での再現性確認と長期的利益の評価が求められる。
資金提供および臨床試験登録
本研究はClinicalTrials.gov（NCT05472779）に登録された。資金提供源は原著論文中に記載されていない。
参考文献
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