研究背景と疾患負担
特発性アカラジアは、下部食道括約筋（LES）の弛緩障害と蠕動運動消失を特徴とする希少な食道運動障害であり、嚥下困難、逆流、胸痛などの症状を引き起こします。これは生活の質を著しく低下させ、食道拡張や食道癌のリスク増加などの合併症を引き起こす可能性があります。現在の標準的な治療法は、LESの筋肉を破壊して閉塞を軽減することであり、伝統的には腹腔鏡下ヘルラー筋切開術（LHM）とドールファンドプロリケーションを組み合わせて逆流を防ぐ方法が用いられています。最近、より侵襲性の低い内視鏡技術である経口内視鏡下筋切開術（POEM）が代替療法として登場しました。治療後2年間の初期結果では、POEMとLHM＋ドールファンドプロリケーションの有効性が同等であることが示されましたが、POEM後の胃食道逆流症（GERD）の発症率が高くなるという懸念がありました。これにより、臨床的決定を支援するためには長期的な比較評価が必要となりました。
研究デザイン
この多施設、無作為化、オープンラベル、非劣性試験では、2012年から2015年にかけて6カ国8施設で登録された症状のある原発性アカラジア患者を対象としました。登録対象者は18歳以上の成人で、エッカート症状スコアが3以上であり、活動性疾患を示していました。参加者は1:1の割合でPOEMまたはLHM＋ドールファンドプロリケーションのいずれかを受けるよう無作為に割り付けられました。主要評価項目は、2年時点で報告されたもので、追加治療なしでエッカートスコア≤3を達成したことを基準とした臨床的成功でした。5年目の副次評価項目には、臨床的成功、エッカートスコア、消化管生活の質指標（GIQLI）スコア、高解像度マンモグラフィーによるLES機能測定、および内視鏡（ロサンゼルス分類）、pHメトリック、デミースター臨床スコアによる逆流パラメータの評価が含まれました。本研究では、割り当てられた手術を受けたすべての患者を含む修正されたインテンション・トゥ・トリート（mITT）アプローチが採用され、臨床的成功率の差の非劣性マージンは-12.5ポイントに設定されました。
主要な知見
計241人の患者が無作為化され、221人が割り当てられた治療を受けました（POEM 112人、LHM 109人）。5年目には、177人の患者（POEM 90人、LHM 87人）のフォローアップデータが利用可能でした。POEMの臨床的成功率は75.0%（95% CI, 66.2–82.1）、LHM＋ドールファンドプロリケーションは70.8%（61.7–78.5）で、差は+4.2ポイント（95% CI -7.4 to 15.7）となり、POEMの非劣性が確認され、持続的な症状制御が示されました。
両群とも、ベースラインから5年間で平均エッカート症状スコアが有意に減少し、POEMが有利な非有意な差（平均差 -0.29；95% CI -0.62 to 0.05）が見られました。GIQLIスコアとLES統合弛緩圧測定も、時間とともに両群間に有意な差は見られませんでした。
逆流に関しては、内視鏡所見による逆流性食道炎の頻度はPOEM後（63人のうち41%）がLHM後（58人のうち31%）よりも高かったものの、統計的に有意な差は見られませんでした（10.2ポイント、95% CI -7.0 to 26.8）。特に、POEM群では有意な食道炎（ロサンゼルスグレードB、C、またはD：14% 対 7%）を呈する患者が多かったです。pHメトリックは37%の参加者で実施され、POEM群の患者はLHM群（5.5%）よりも平均酸露出時間が高かった（10.2%）ことが明らかになりました。異常酸露出（>4.5%）の割合は、POEM群（62%）がLHM群（31%）よりも有意に高く、POEM後の逆流負荷が高いことを示唆しています。
客観的な逆流指標に違いがあったにもかかわらず、5年目の患者報告による逆流症状は両群間で類似しており、デミースター臨床スコアはPOEM後1.3、LHM後1.1でした。このフォローアップ期間中には、逆流関連の重大な合併症（ピープス狭窄、バーレット食道、食道腺癌）は報告されていません。
専門家コメント
このランドマークとなる多施設試験は、特発性アカラジアに対する標準的なLHM＋ドールファンドプロリケーションの代替療法として、POEMが最小侵襲的な選択肢であることを支持する強固な長期的証拠を提供しています。同等の臨床的成功率は、POEMが5年間の症状制御において有効であることを示し、治療オプションが拡大しています。しかし、以前の知見と一致して、POEMは逆流性食道炎と異常な酸露出のリスクがLHM＋ファンドプロリケーションよりも高いことが示されています。これは、逆流防止のための手術的な巻き戻しがないためです。
これらの知見は、慎重な患者選択とカウンセリングの重要性を強調しています。医師は、低侵襲手術の利点と潜在的な逆流リスクのバランスを取り、適切な監視を行う必要があります。逆流関連の重大な合併症がないことは安心材料ですが、バーレット食道や新生物の累積リスクを評価するためには長期的なデータが必要です。オープンラベル設計とpHメトリックの実施率のばらつきは制限点ですが、実践的な現実的な診療を反映しています。
結論
結論として、POEMは5年間の持続的な症状制御において腹腔鏡下ヘルラー筋切開術＋ドールファンドプロリケーションと同等の有効性を持つ、低侵襲的な選択肢です。しかし、POEM後の胃食道逆流症の発症率が高いため、術後の慎重な監視と逆流症状や合併症に関する患者教育が必要です。今後の研究では、POEM後の逆流防止策の最適化と長期的な監視プロトコルに焦点を当てるべきです。
参考文献
Hugova K, Mares J, Hakanson B, Repici A, von Rahden BHA, Bredenoord AJ, Bisschops R, Messmann H, Ruppenthal T, Mann O, Izbicki J, Harustiak T, Fumagalli Romario U, Rosati R, Germer CT, Schijven M, Emmermann A, von Renteln D, Dautel S, Fockens P, Boeckxstaens G, Rösch T, Martinek J, Werner YB. 経口内視鏡下筋切開術と腹腔鏡下ヘルラー筋切開術＋ドールファンドプロリケーションの比較：特発性アカラジア患者の5年フォローアップ多施設無作為化オープンラベル非劣性試験. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025 5月;10(5):431-441. doi: 10.1016/S2468-1253(25)00012-3. PMID: 40112837.