EMPEROR-Preserved試験の包括的なレビュー：心機能保全型心不全患者におけるエンパグリフロジンの有効性と結果

ハイライト

• エンパグリフロジンは、HFpEF患者における心血管死または心不全入院を有意に減少させ、射血分数範囲、性別、BMI、血圧、腎機能に関係なく一貫しています。
• エンパグリフロジンは、健康関連の生活の質と機能状態を早期に改善し、1年間持続します。
• この薬は、血清尿酸値を低下させ、HFpEFにおける高尿酸血症に関連する臨床イベントを減少させます。
• エンパグリフロジンは、予後を左右する重要な合併症である下気道感染症のリスクを低減します。

背景

心機能保全型心不全（HFpEF）は、すべての心不全症例の約半数を占め、従来は効果的な治療法がほとんどなかったにもかかわらず、重大な病態と死亡率を特徴としています。EMPEROR-Preserved試験は、大規模なプラセボ対照の無作為化臨床試験で、SGLT2阻害剤であるエンパグリフロジンの慢性HFpEF（LVEF >40%）患者における有効性と安全性を評価しました。HFpEFにおける高い合併症の頻度と多様な患者集団を考えると、EMPEROR-Preservedは、臨床実践に重要なサブグループ応答と機序的効果についても洞察を提供しています。

主な内容

1. 試験対象者と基線特性

EMPEROR-Preservedコホートには、NYHAクラスII-IVの症状がありNT-proBNPが上昇している5988人の患者が含まれました。中央年齢は72歳、女性は45%、一般的な合併症には糖尿病（49%）、慢性腎疾患（50%）がありました。平均LVEFは54%で、33%が軽度低下のEF（41-50%）でした。ほとんどの患者はガイドラインに基づく医療療法を受けていることが確認されました。ACE阻害薬/ARB（80%）、βブロッカー（86%）が使用されていました。

2. 主要および次要アウトカム

エンパグリフロジンは、心血管死または心不全入院の複合主要エンドポイントをプラセボと比較して有意に減少させました（ハザード比[HR] 約0.79）。利益は早期（18日以内）に現れ、中央26ヶ月の追跡期間中持続しました。総心不全入院も減少しました。サブグループ解析では、LVEF層（≥50%または41-49%）、性別、BMIカテゴリー、血圧、慢性腎疾患の有無、Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ)による基線の健康状態に関係なく、一貫した利益が示されました。

主要なアウトカム	エンパグリフロジン群	プラセボ群	ハザード比 (95% CI)	P値
主要複合エンドポイント (心血管死または心不全入院)	13.1%	16.8%	0.79 (0.69–0.90)	0.0004
総心不全入院	減少	基準	サブグループによって異なる；約0.7–0.8	<0.05
全原因死亡率	有意な差なし	基準	NS
KCCQ Clinical Summary Score (52週目の改善)	+1.50ポイント	基準		<0.01
血清尿酸値の減少 (4週目)	-0.99 mg/dL	基準		<0.0001
下気道感染症の発生率	5.2件/100人年	6.2件/100人年	0.83 (0.71–0.96)	0.014

3. 生活の質と機能状態への影響

エンパグリフロジンは、KCCQを使用した患者報告のアウトカムを改善し、Clinical Summary Score、Total Symptom Score、Overall Summary Scoreの有意かつ早期の改善を示し、1年間持続しました。レスポンダーアナリシスでは、臨床的に意味のある改善のオッズが増加し、悪化のオッズが減少することが示されました。

4. 尿酸、代謝、および関連アウトカム

事後解析では、高尿酸血症が一般的（約49%）であり、より進行した病態と悪化した予後に関連することが判明しました。エンパグリフロジンは、血清尿酸値を迅速かつ持続的に低下させ、痛風などの高尿酸血症に関連する臨床イベントを38%減少させました。これらの代謝効果は、全体的な有効性に寄与している可能性があります。

5. 腎機能と心腎アウトカム

エンパグリフロジンは、腎機能層に関係なく、eGFRの低下を一貫して遅らせました。慢性腎疾患の有無に関係なく、心不全のアウトカムに対する利益が明確でした。腎臓の複合エンドポイント（持続的なeGFR低下、透析、移植）は全体的には有意に減少しませんでしたが、マクロアルブミノーリアの進行を遅らせ、急性腎障害のリスクを低減しました。安全性と有効性は、eGFRが20 ml/min/1.73 m2まで一貫していました。

6. 体重指数（BMI）の影響

解析では、BMIカテゴリー（<25から≥40 kg/m2）に関係なく、エンパグリフロジンの心血管および腎臓のアウトカムに対する治療効果が類似していました。BMIによる有意な相互作用はありませんでした。体重の減少は控えめで、BMIグループによって若干異なりました。

7. 血圧の影響

基線収縮期血圧（低：130 mmHg）は、エンパグリフロジンの心血管的利益や安全性プロファイル、特に低血圧や急性腎障害などの有害事象を調整しませんでした。

8. 性別の分析

エンパグリフロジンの有効性と安全性は、女性と男性で一貫しており、心血管アウトカムや生活の質の改善に対する有意な性別相互作用はありませんでした。

9. 呼吸器感染症

エンパグリフロジンは、下気道感染症（LRTI）の発生率と総イベント数を減少させました。これは、予後リスクの増加と関連しているHFpEFの臨床的に重要な合併症ですが、COVID-19の発生率には影響しませんでした。

10. 肝機能マーカー

肝酵素の上昇と肝機能検査の異常は、予後に変動的に関連していました。エンパグリフロジンはアルブミン値を上昇させましたが、他の肝パラメータには大きな影響はありませんでした。重要なのは、基線での肝機能検査の異常が治療反応を変えることはなかったことです。

専門家のコメント

EMPEROR-Preserved試験とそのその後の解析は、歴史的に効果的な薬物療法が欠けていたHFpEFにおいて、エンパグリフロジンが主要な治療進歩であることを堅固に支持しています。この薬の多様なサブグループ（性別、BMI、腎機能、血圧、心不全の重症度）に対する一貫した利益は、その広範な適用性を強調しています。機序的には、利尿作用、代謝調節（特に尿酸値の低下）、腎機能の改善傾向、感染症への感受性の低下などの多面的な効果が利益の源であると考えられます。

EMPEROR-Preservedデータの強みには、大規模な国際的な人口と包括的なサブグループ解析が含まれますが、限界としては、某些二次アウトカム（腎エンドポイントなど）における絶対リスクの微小な減少と、非常に高い射血分数での利益の減少があります。また、生活の質の改善は統計学的に有意で持続的ですが、その臨床的意義は中程度です。

臨床ガイドラインの更新では、SGLT2阻害剤がますます取り入れられており、EMPEROR-PreservedはHFpEFにおけるエンパグリフロジンの使用を直接支持する証拠を提供しています。心不全入院の減少、患者報告のアウトカムの改善、管理可能な安全性プロファイルは、ルーチン管理への統合をサポートしています。

結論

EMPEROR-Preserved試験の最近の証拠は、幅広い臨床スペクトラムを持つHFpEF患者にとって、エンパグリフロジンが効果的、安全、そして多様な治療法であることを確認しています。この薬は主要複合エンドポイント、心不全入院、生活の質の改善、代謝および腎パラメータの好ましい変化を低減します。長期的な死亡率効果、腎機能の利益の機序、多面的な心不全管理への最適な組み込み戦略を解明するためのさらなる研究が必要です。

参考文献

• Vaduganathan M et al. Uric Acid and SGLT2 Inhibition With Empagliflozin in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: The EMPEROR-Preserved Trial. JACC Heart Fail. 2024 Dec;12(12):2057-2070. doi:10.1016/j.jchf.2024.08.020.
• Claggett BL et al. Body mass index and cardiorenal outcomes in the EMPEROR-Preserved trial: Principal findings and meta-analysis with the DELIVER trial. Eur J Heart Fail. 2024 Apr;26(4):900-909. doi:10.1002/ejhf.3221.
• Kass DA et al. Empagliflozin and risk of lower respiratory tract infection in heart failure with mildly reduced and preserved ejection fraction: An EMPEROR-Preserved analysis. Eur J Heart Fail. 2024 Apr;26(4):952-959. doi:10.1002/ejhf.3180.
• Packer M et al. Liver tests, cardiovascular outcomes and effects of empagliflozin in patients with heart failure and preserved ejection fraction: The EMPEROR-Preserved trial. Eur J Heart Fail. 2023 Aug;25(8):1375-1383. doi:10.1002/ejhf.2922.
• McMurray JJV et al. Cardiac and kidney benefits of empagliflozin in heart failure across the spectrum of kidney function: Insights from the EMPEROR-Preserved trial. Eur J Heart Fail. 2023 Aug;25(8):1337-1348. doi:10.1002/ejhf.2857.
• Senni M et al. Empagliflozin, irrespective of blood pressure, improves outcomes in heart failure with preserved ejection fraction: the EMPEROR-Preserved trial. Eur Heart J. 2023 Feb 1;44(5):396-407. doi:10.1093/eurheartj/ehac693.
• Anker SD et al. Efficacy of empagliflozin in heart failure with preserved versus mid-range ejection fraction: a pre-specified analysis of EMPEROR-Preserved. Nat Med. 2022 Dec;28(12):2512-2520. doi:10.1038/s41591-022-02041-5.
• Blaisdell CJ et al. Effects of Empagliflozin in Women and Men With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2022 Oct 4;146(14):1046-1055. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059755.
• Mohan M et al. Outcomes with empagliflozin in heart failure with preserved ejection fraction using DELIVER-like endpoint definitions. Eur J Heart Fail. 2022 Aug;24(8):1400-1405. doi:10.1002/ejhf.2558.
• Eurich DT et al. SGLT2 Inhibitors in Older Adults with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Drugs Aging. 2022 Mar;39(3):185-190. doi:10.1007/s40266-022-00920-7.
• Jackson AM et al. Empagliflozin, Health Status, and Quality of Life in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: The EMPEROR-Preserved Trial. Circulation. 2022 Jan 18;145(3):184-193. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057812.
• Solomon SD et al. Effect of Empagliflozin on Worsening Heart Failure Events in Patients With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: EMPEROR-Preserved Trial. Circulation. 2021 Oct 19;144(16):1284-1294. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056824.