注目ポイント
2024年版McDonald診断基準により、画像上で病変が示唆される一部の無症候性個人、特に放射線学的孤立症候群（Radiologically Isolated Syndrome, RIS）の患者において、MS診断がより早期に可能となる。
イタリアのRIS患者236例を対象にこれらの基準を後ろ向きに適用したところ、67.4％がベースライン時点でMSと再分類され、臨床イベント発生の中央値2年前に診断が可能となった。
RIS患者では、髄液（CSF）陽性所見およびMRI上の空間的多発性病変（dissemination in space, DIS）が高頻度に認められた一方、中心静脈徴候（central vein sign, CVS）のデータは乏しく、このバイオマーカーの十分な活用は制限された。
本研究結果は、更新された診断基準がMSをより早期に同定し得ることを示しており、経過観察や早期治療介入の可能性に示唆を与える。
研究背景
多発性硬化症（Multiple Sclerosis, MS）は、中枢神経系（central nervous system, CNS）の慢性自己免疫性脱髄疾患であり、多発性のCNS病変と神経学的障害を特徴とする。疾患の生物学的な発症は臨床症状の数年前に先行しており、画像所見および髄液（CSF）バイオマーカーが、症状出現前の早期CNS炎症を示すことが少なくない。放射線学的孤立症候群（Radiologically Isolated Syndrome, RIS）とは、典型的なMS症状はないが、偶発的にMRIで脱髄を示唆する所見が認められる状態を指す。従来、RISは予後不確実な前臨床状態と考えられてきた。このような患者において早期MS診断の基準を最適化することは、経過観察の改善や、臨床的疾患の発症を遅らせる、あるいは予防するための適時の治療介入につながり得る。
MS診断の中核を成すMcDonald診断基準の2024年改訂では、特に一部のRIS症例まで診断対象が拡大された。これは、MRI病変の空間的多発性（dissemination in space, DIS）に加え、時間的多発性（dissemination in time, DIT）、CSF異常、または中心静脈徴候（central vein sign, CVS）陽性の証拠があれば、明らかな臨床再発がなくてもMS診断に十分となり得ることを示すものである。これらの基準がRISの分類に及ぼす影響を理解することは、臨床管理および予後の把握に資する。
研究デザイン
本後ろ向き多施設研究では、イタリアのMS三次医療施設22施設において、2023年Lebrun-Frénay RIS基準を満たす18歳以上の成人から実臨床レジストリデータを収集した。ベースラインおよび追跡データを解析し、どの程度のRIS患者が2024年McDonald診断基準を満たしてMSと診断されるかを評価した。登録には、MRIで確認された、典型的なMS関連2部位以上におけるT2高信号病変1個以上（DIS）が必要であった。加えて、MRIによる時間的多発性の証拠、CSFバイオマーカー陽性、またはCVS陽性の有無を評価し、MSとして再分類できるかを判定した。主要評価項目は、ベースライン時および追跡期間中にMSへ再分類されたRIS患者の割合と、臨床イベントとの時間的関係であった。記述統計により、人口統計学的特徴および診断学的特徴を要約した。
主要結果
236例のRIS患者（平均年齢38.9歳、女性70.3％、追跡期間中央値3年）のうち、ベースライン時点で96.6％がDIS基準を満たしていた。画像上の時間的多発性は21.6％に認められ、CSFデータのある201例中75.6％で、髄腔内炎症を示唆するCSF陽性所見が認められた。CVSデータは極めて限られており、5例のみで取得可能で、陽性例はなかった。
ベースライン時に2024年McDonald診断基準を適用すると、236例中159例（67.4％）がMSと再分類され、従来の臨床症状を要する分類に比べて大幅な増加が認められた。これは、RIS患者の約3分の2が、臨床症状が出現するかなり前にMS診断を受け得ることを意味する。
追跡期間中に臨床イベントを経験した42例のサブセットでは、2024年基準が前向きに適用されていれば、88.1％がより早期にMSと診断されていたと推定され、その時期は中央値で2年前であった。さらに、追跡時点で新たな画像上の多発性により初めて基準を満たした7.6％の患者は、診断がより遅れることになっていた可能性があり、これらの基準が継続的モニタリングにおいても有用であることが示唆された。
専門家コメント
本研究は、MSの病理が臨床症状の出現よりはるか以前に始まっており、MRIおよびCSFバイオマーカーにより臨床的転化リスクの高い患者を同定し得るという、進化する理解を裏付けるものである。客観的基準を満たすRIS症例までMS診断を拡大することには重大な意義がある。より早期の診断により、不可逆的な神経障害の進行を遅らせることを目的とした神経保護的治療を適時に導入できる可能性がある。ただし、過剰診断や不要な治療を避けるため、患者選択は慎重でなければならない。
限界として、CSF炎症マーカーであるκ遊離軽鎖指数（kappa free light chain index）データが不十分であったこと、また診断の確実性と特異度をさらに高め得る中心静脈徴候の後ろ向き評価が事実上ほとんど行われていなかったことが挙げられる。さらに、MRI撮像プロトコルの不均一性は病変検出の一貫性に影響し得る。2024年基準の適用を検証し最適化するためには、標準化された画像診断と包括的なバイオマーカーパネルを用いた前向き研究が必要である。
臨床医は、これらの基準を用いた早期診断の利点と、無症候性患者に対する心理的・治療上の影響を比較衡量すべきである。共有意思決定と患者への説明は引き続き不可欠である。
結論
2024年のMcDonald診断基準改訂は、画像所見および臨床前検査所見のみを根拠として、一部のRIS患者にMS診断を可能にした点で、診断パラダイムの転換を示すものである。この再分類はRIS患者の大多数に適用され、臨床症状の数年前に先行することから、より早期の経過観察と介入の機会を提供する。今後の研究では、CVSやCSF κ遊離軽鎖などの新規バイオマーカーの統合、画像プロトコルの標準化、ならびに長期転帰の評価に焦点を当て、診断経路と治療戦略をさらに精緻化する必要がある。
資金提供およびClinicalTrials.gov
Di Filippoらによる本研究は、複数のイタリアMS三次医療施設の協力により資金提供を受け、実施された。利用可能な報告では、具体的な資金源および臨床試験登録情報は示されていない。
参考文献
Di Filippo M, Masillo V, Di Sabatino E, et al. Impact of 2024 Revisions of Multiple Sclerosis Diagnostic Criteria in People With Radiologically Isolated Syndrome. Neurology. 2026 Nov 5;107(11):e218691. PMID: 42987244.
Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2017 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2018 Feb;83(2): 281-298.
Lebrun-Frenay C, Kantarci O, Siva A, et al. Radiologically isolated syndrome: 10 years in. Neurology. 2020 Jan 7;94(1):100-111.
Gajofatto A, et al. Revising MS diagnosis in RIS: Research and clinical perspectives. Mult Scler. 2024;30(9):1234-1241.
