急性虫垂炎におけるRIPASAスコアと修正Alvaradoスコアの診断精度比較：インド三次医療施設からの知見

注目ポイント

• インドの三次医療施設において、RIPASAスコアは修正Alvaradoスコア（Modified Alvarado Score, MAS）と比較して、より高い感度（94.6%）およびより優れた総合的診断識別能（AUC 0.921）を示した。

• 修正AlvaradoスコアはRIPASA（66.7%）より高い特異度（83.3%）を示し、偽陽性は少ない一方で、見逃し症例は多いことが示唆された。

• 本研究には虫垂切除術を受けた62例が含まれ、診断ゴールドスタンダードとして病理組織学的検査（histopathological examination, HPE）が用いられた。

• RIPASAの改善した診断成績は、高頻度発生集団であり、かつ高度画像検査が日常的には利用しにくいアジア人集団において有用である可能性を示している。

研究背景

急性虫垂炎は、世界的に急性腹症の最も一般的な原因の一つであり、迅速な診断と介入を要する重要な外科救急疾患である。画像診断の進歩にもかかわらず、資源が限られた環境では、臨床スコアリングシステムがリスク層別化と意思決定を支援するうえで依然として重要である。Alvaradoスコアはもともと欧米集団で開発されたが、人口学的背景や臨床症候の違いのため、アジア人集団では成績が一定しない可能性がある。これに対応して、Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis（RIPASA）スコアは、年齢や性別などの追加変数を組み込み、感度向上を目的としてアジア人患者により適合するよう開発された。

本研究はインド・ジャイプールのS.M.S. Medical Collegeで実施され、虫垂切除術後の病理組織学的検査（histopathological examination, HPE）をゴールドスタンダードとして、RIPASAと修正Alvaradoスコア（Modified Alvarado Score, MAS）の診断精度を前向きに比較した。目的は、インドの三次外科医療集団において、どのスコアリングシステムが真の虫垂炎症例をより適切に同定できるかを明らかにし、両者の診断性能指標を相対的に評価することである。

研究デザイン

研究者らは2024年1月から12月にかけて前向き診断精度研究を実施し、急性虫垂炎が臨床的に疑われ虫垂切除術を受けた連続62例を登録した。収集データには、人口学的情報、臨床徴候・症状、および両スコアの算出に必要な検査パラメータが含まれた。RIPASAスコアのカットオフは既報の検証研究に基づき7.5以上、MASのカットオフは7以上に設定された。

切除標本の病理組織学的検査が参照基準として用いられ、虫垂炎の有無を確認した。主要評価項目は、各スコアリングシステムの感度、特異度、陽性的中率（positive predictive value, PPV）、陰性的中率（negative predictive value, NPV）、および受信者動作特性曲線下面積（area under the receiver operating characteristic curve, AUC）であった。RIPASAとMASの成績は、AUCについてはDeLong検定、対応のある感度・特異度差についてはMcNemar検定を用いて統計学的に比較された。

主な結果

研究対象の71%は男性で、平均年齢は30.66歳であった。虫垂切除術を受けた62例のうち、病理組織学的検査により56例（90.3%）で虫垂炎が確認され、陰性虫垂切除率は9.7%であった。

カットオフ7.5以上のRIPASAスコアでは感度は94.6%であり、カットオフ7以上のMASの感度71.4%より著しく高かった。特異度はRIPASAで66.7%、MASで83.3%であった。PPVはいずれのスコアでも高値であり（RIPASA 96.4%、MAS 97.6%）、NPVは相対的に低かったが、とくにMASでは23.8%とRIPASAの57.1%より低値であった。

総合的診断精度を反映するAUCは、RIPASAが0.921、MASが0.821であり、RIPASAを支持する統計学的に有意な差が認められた（p=0.030）。McNemar検定では、RIPASAの高い感度は統計学的に有意であった（p=0.0009）が、特異度には差が認められなかった（p=1.000）。

専門的考察

本研究結果は、対象となったインド人集団においてRIPASAスコアが優れた感度と診断識別能を有することを示しており、これはアジア人患者に関連する特徴を重視して設計されたことを反映している可能性がある。急性虫垂炎では、見逃し診断による穿孔および罹患率上昇を最小限に抑えるため、高い感度が極めて重要である。

MASは特異度が高く、不必要な手術を減らす可能性がある一方で、感度の低さという代償を伴う。救急診療では重篤な病態の除外が優先されることが多いため、この点は問題となり得る。したがって、RIPASAスコアのより均衡の取れた性能は、特に画像資源が乏しい環境において、早期診断に実用上の利点をもたらす可能性がある。

限界として、症例数が比較的少ないこと、および単施設研究であることから、一般化可能性に影響を及ぼす可能性がある。さらに、本コホートにおける虫垂炎の高頻度（90.3%）は、一部の予測値を過大評価する可能性がある。今後、多施設共同の検証研究をインド国内の多様な集団、さらに広範なアジア人集団で実施することにより、より堅牢な臨床指針の確立が期待される。

結論

インドの三次医療施設で実施された本前向き研究は、急性虫垂炎においてRIPASAスコアが修正Alvaradoスコアよりも感度および総合的診断精度の点で優れていることを示した。MASはより高い特異度を示したが、RIPASAの優れた感度と識別能は、虫垂炎の有病率が高く、画像診断が限られる救急外科診療において、より有用である可能性がある。RIPASAを臨床実践のプロトコルに組み込むことで、虫垂炎の見逃しを減らし、患者転帰の改善が期待できる。ただし、広範な導入に先立ち、さらなる検証と状況に応じた適応が必要である。

資金提供および試験登録

本研究について、特定の資金提供は報告されていない。試験登録情報は原著には記載されていなかった。

参考文献

Singh H, Yadav RK, Khan F, Agarwal G, Gupta S, Garg V. Diagnostic performance of RIPASA versus modified Alvarado score in acute appendicitis: a prospective diagnostic accuracy study from a tertiary centre in India. BMC Surg. 2026 Jul 3. doi: 10.1186/s12893-026-04020-w. Epub ahead of print. PMID: 42399848.