慢性腎臓病および心血管疾患における高用量インフルエンザワクチンと標準用量インフルエンザワクチンの比較効果：DANFLU-2試験からの統合知見

ハイライト

• DANFLU-2は大規模なプラグマティックな無作為化試験で、65歳以上の成人（慢性腎臓病[CKD]や動脈硬化性心血管疾患[ASCVD]を含むサブグループ）における高用量インフルエンザワクチン（HD-IIV）と標準用量インフルエンザワクチン（SD-IIV）の比較に関する確実な証拠を提供しています。
• HD-IIVはCKD患者におけるインフルエンザまたは肺炎による入院を有意に減少させ、SD-IIVと比較して相対的な有効性が顕著であり、非CKD個人での利益は微小でした。
• ASCVDの有無に関わらず、参加者においてインフルエンザ関連および心血管アウトカムに対するワクチンの相対的な有効性は一貫しており、HD-IIVは呼吸器系疾患や心不全の入院を減少させることが確認されました。
• これらの知見は、CKDのある高齢者におけるHD-IIVの優先使用を支持し、この集団における感染予防以外の心血管利益も示唆しています。

背景

高齢者におけるインフルエンザ感染はしばしば重篤な合併症を引き起こし、特に慢性腎臓病（CKD）や心血管疾患（CVD）などの持続的な合併症がある場合にそのリスクが高まります。CKD患者は免疫応答が低下しており、インフルエンザ関連の入院や死亡のリスクが高いです。心血管疾患、特に動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）は、インフルエンザ感染に関連するリスクをさらに増大させます。従来の標準用量不活化インフルエンザワクチン（SD-IIV）は、これらの脆弱な集団での保護力が不十分です。

高用量不活化インフルエンザワクチン（HD-IIV）は、ヘマグルチニン抗原量が増加しており、免疫原性と臨床的な保護力を向上させるために設計されていますが、CKDや心血管疾患のサブグループにおける有効性を評価したデータは限られています。DANFLU-2試験は、デンマークで2022年から2025年の3つのインフルエンザシーズンにわたって実施され、大規模な高齢者集団におけるHD-IIVとSD-IIVの比較を評価し、CKDとASCVD患者におけるサブグループ効果に関する重要な知見を提供しています。

主要な内容

研究デザインと対象群

DANFLU-2は、3つの連続するインフルエンザシーズンにわたりデンマークで65歳以上の成人332,438人を対象としたプラグマティックなオープンラベルの個別無作為化制御試験でした。参加者は各シーズンごとに1:1の割合でHD-IIVまたはSD-IIVを受け取り、公衆衛生レジストリとのリンクにより包括的なアウトカム評価が可能でした。

サブグループ分析は、事前に存在するCKD（14.1%）とASCVD（14.1%、332,438人のうち46,825人）の参加者に焦点を当てました。CKDとASCVDは、ワクチン接種前の最大10年間のICD-10コードと検査データに基づいて定義されました。

アウトカムと測定方法

主要アウトカムは、インフルエンザまたは肺炎による入院であり、二次および探索的的心血管（CV）アウトカムとして、主要な心血管イベント（MACE）、心血管疾患（CVD）、心不全、および検査確認されたインフルエンザが含まれました。

HD-IIVとSD-IIVの相対的なワクチン有効性（rVE）は、全体のコホートとCKDおよびASCVDのサブグループについて推定され、交互作用テストを通じて異質性が評価されました。

慢性腎臓病における有効性

CKD患者（n=46,788）におけるHD-IIVとSD-IIVの相対的なワクチン有効性（rVE）は、インフルエンザまたは肺炎による入院に対して16.9%（95% CI: 3.4%-28.5%）であり、統計的に有意な利益がHD-IIVに見られました。一方、CKDがないグループでは、rVEはほぼゼロ（0.6%、95% CI: -9.6% to 9.9%；P交互作用=0.046）でした。

絶対リスク低減は、CKDのあるHD-IIV群で0.29%少ない入院に相当し、1件の入院を予防するために必要な治療数（NNT）は359でした。

特にインフルエンザによる入院では、CKD群でrVE 68.6%（95% CI: 46.7%-82.3%）に対し、非CKD群では30.6%（95% CI: 7.2%-48.2%）（P交互作用=0.0079）で、NNTはそれぞれ561と3,953でした。

注目に値するのは、CKDの有無に関わらず、呼吸器系疾患、心血管疾患、心不全、および検査確認されたインフルエンザによる入院の減少が一貫していたこと（有意な交互作用なし）であり、高齢者におけるHD-IIVの広範な心肺利益を示しています。

動脈硬化性心血管疾患における有効性

ASCVDのある群とない群におけるHD-IIVの相対的なワクチン有効性（rVE）は類似していました（4.7% vs 6.9%；P交互作用=0.80）、信頼区間は有意水準をオーバーラップしており、明確な差異は見られませんでした。

インフルエンザ入院に対するrVEは堅牢で類似していました：ASCVDあり45.7%（95% CI, 16.7%-65.2%）vs ASCVDなし42.9%（95% CI, 22.1%-58.4%）（P交互作用=0.84）。

同様に、主要な心血管イベント（MACE）アウトカムはASCVDの有無によって有意な差異はありませんでした。

全体的心血管アウトカム

DANFLU-2試験の心血管アウトカムの広範な分析は、HD-IIV受領者の呼吸器系疾患や心不全の入院の発生率が低下していることを示しました。任意の心血管入院の相対的なワクチン有効性は7.5%（95% CI: 1.5%-12.5%）でした。心不全入院のリスク低減は特に顕著でした（rVE 19.5%；95% CI: 3.3%-33.1%）。

これらの利益は、事前に存在する心血管疾患の歴史とは独立しており、インフルエンザ予防だけでなく全体的な心臓保護効果があることを示唆しています。

方法論的考慮

試験のプラグマティックなデザイン、大規模なサンプルサイズ、レジストリに基づくアウトカム評価は、知見の妥当性と汎用性を大幅に強化します。

注目に値するのは、オープンラベルのデザインですが、全国のレジストリで客観的に測定され、裁定されたため、バイアスは最小限に抑えられています。複数のインフルエンザシーズンは、変動するウイルスの疫学にわたる堅牢性を強化します。

事前に指定されたサブグループ分析と交互作用の統計的テストは、CKDの有無によるインフルエンザ/肺炎入院の観察された異質性に対する信頼性を提供します。

専門家コメント

DANFLU-2試験は、CKDや心血管疾患のある虚弱な高齢者におけるインフルエンザワクチンの有効性に関する重要な知識ギャップを解消しています。CKDに関連する免疫機能障害と感染の易感性の増加は、ワクチンの免疫原性の向上が不可欠であることを示しています。CKDサブグループにおけるHD-IIVの有意な相対的および絶対的利益は、これらの患者における高用量ワクチンの優先使用を支持する臨床的証拠を大幅に進展させています。

ASCVDの有無による差異の利益の欠如は、ワクチン用量の増加が心血管リスク層間で等しい保護をもたらすことを示しており、二次予防パラダイムにおける現在のワクチン接種戦略を補強します。

特に心不全入院の減少を含む心血管アウトカムの改善は、インフルエンザ感染が全身炎症や内皮機能不全を通じて急性CVイベントにつながる可能性があるという証拠と一致しています。インフルエンザの予防は、間接的にCVの罹患率を軽減する可能性があります。

制限点には、主試験における全体のインフルエンザ/肺炎入院の一次アウトカムが中立的であることから、二次心血管利益の見出し解釈が抑制されることがあります。しかし、試験の規模と一貫したサブグループ効果は、その臨床的重要性を強調しています。

最新のガイドラインでは、これらの知見を統合して、高齢CKD患者に対するHD-IIVの優先使用を推奨し、心血管リスク軽減におけるインフルエンザワクチン接種の役割を強化することを検討すべきです。

将来の研究では、CKDにおけるHD-IIVの有効性を高める免疫学的要因を探索し、対象集団における費用対効果を評価することが望まれます。

結論

DANFLU-2試験のサブ解析は、高用量インフルエンザワクチンが、慢性腎臓病のある高齢患者におけるインフルエンザおよび肺炎入院に対する優れた保護を提供し、非CKD高齢者よりも有意に大きな相対的減少を示すことを確立しました。心血管利益、特に心不全や呼吸器系疾患の入院の減少は、基線心血管疾患の有無に関わらず観察され、これらの知見は、CKDのある高齢者におけるHD-IIV製剤の優先使用を支持し、心血管健康維持におけるインフルエンザワクチン接種のより広範な影響を強調しています。これらの知見の実装は、予防ケア戦略を向上させ、高リスク高齢者における季節性インフルエンザ関連の罹患率を軽減する可能性があります。

参考文献

• Bartholdy KV, et al. High-Dose vs Standard-Dose Influenza Vaccine in Chronic Kidney Disease: The DANFLU-2 Trial Subgroup Analysis. J Am Coll Cardiol. 2025;86(25):2636-2647. doi:10.1016/j.jacc.2025.10.005. PMID: 41295932.
• Pareek M, et al. High-dose vs. standard-dose inactivated influenza vaccine and cardiovascular outcomes in persons with or without pre-existing atherosclerotic cardiovascular disease: the DANFLU-2 trial. Eur Heart J. 2025;46(41):4282-4290. doi:10.1093/eurheartj/ehaf678. PMID: 40884413.
• Johansen ND, et al. High-Dose vs Standard-Dose Influenza Vaccine and Cardiovascular Outcomes in Older Adults: A Prespecified Secondary Analysis of the DANFLU-2 Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025;10(11):1186-1194. doi:10.1001/jamacardio.2025.3460. PMID: 40884442.