はじめにと背景
喘息診療は急速に進化している。長年にわたり、軽症喘息の多くの患者は症状緩和のために短時間作用性β2刺激薬（short-acting beta2-agonists, SABA）単独に依存してきた。しかし、蓄積されたエビデンスにより、SABA単独戦略は重篤な増悪リスクを高めること、また症状緩和に吸入コルチコステロイド（inhaled corticosteroids, ICS）を組み合わせること――すなわち、速効性長時間作用性β2刺激薬（formoterol）との配合剤として用いる、あるいは維持薬とレスキュー薬を別々に用意する――により、増悪とステロイド曝露が減少することが示されている。このエビデンスを臨床実践へ移すため、American Thoracic Society（ATS）は2026年11月、喘息の青年および成人を対象とした、ICSを含む頓用レスキュー治療に関する公式臨床実践ガイドラインを公表した（Khurana et al., 2026）。
本稿では、ATSの推奨とその臨床医・医療システムへの示唆を要約し、新規点や変更点を整理したうえで、これらの戦略を実装するための実践的助言を提示する。
なぜ今、このガイドラインが出されたのか
ATSパネルが本ガイドラインを作成した背景には、以下の要因がある。
頓用ICS–formoterolとSABA単独、または維持ICSを比較した重要試験を含む、強固なランダム化比較試験エビデンスにより、レスキュー投与にICSが含まれる場合、重篤な増悪が有意に減少することが示された。
観察研究において、SABAの頻回使用が入院および死亡リスクの上昇と関連することが明らかになり、全身性コルチコステロイド（systemic corticosteroid, SCS）の短期反復投与を最小化する必要性が一層認識された。
GINAなど他団体の推奨にもかかわらず、ICSを含むレスキュー薬の使用が多くの医療現場で十分に普及しておらず、実装上のギャップが持続していた。
日常診療における臨床判断を支援するため、喘息重症度全体（NAEPPステップ1〜5）を通じて、明確かつエビデンスに基づく段階的推奨を提示する必要があった。
ATSガイドラインは、厳密なPICO形式のエビデンスレビューとGRADE手法を用い、米国の臨床状況に即した形で、先行する国際推奨（例えばGINA）を補完している。
ガイドラインの新しいポイント
2026年ATSガイドライン（Khurana et al.）の主要推奨は以下のとおりである。
NAEPPステップ1（軽症・間欠性症状）およびステップ2（軽症持続性症状）の患者に対して、SABA単独のレスキュー療法と比較し、頓用のみのICS+SABA（同一吸入器または別々の吸入器）あるいは頓用ICS–formoterolを用いることを強く推奨した。
SABA単独治療に対しては、毎日低用量ICSを定時使用しつつ頓用SABAを用いるレジメンよりも、頓用ICS含有レスキュー戦略を支持する条件付き推奨を示し、患者の嗜好、アドヒアランス、症状コントロールのトレードオフを重視した。
NAEPPステップ3〜5（中等症〜重症）では、ICS–formoterol配合剤を用いる維持・緩和療法（maintenance-and-reliever therapy, MART）を、定時ICS–LABA＋頓用SABAよりも強く推奨した。
すでにステップ3〜5で定時ICS–LABAを使用している患者に対しては、SABA単独のレスキュー療法よりも、ICSを含むレスキュー薬（ICS+SABA、同一または別々の吸入器）の使用を条件付きで支持した。
すべての推奨において、重篤な増悪の減少と、SABA単独使用および過剰な全身性コルチコステロイド曝露に伴う有害性の回避が最優先とされた。
要するに、SABA単独のレスキュー戦略は推奨されず、重症度全体を通じてICSを含むレスキュー薬が望ましい。とくに中等症〜重症喘息では、ICS–formoterolによるMARTが強く支持される。
従来診療からの更新点と主な変更
本ATS推奨が、従来の一般的な診療慣行や以前の助言とどのように異なるかを示す。
SABA単独レスキュー療法に対する「無害」という見方の終焉：歴史的には、軽症喘息の多くの患者がSABA単独で治療されてきた。ATSガイドラインは、SABA単独を安全な標準選択肢として明確に退け、2019年GINAの頓用ICS–formoterol推奨から始まった方向転換を整合的かつ一層強固なものにしている。
ステップ3〜5におけるMARTの明確な段階的支持：維持療法＋レスキュー療法を「任意」と扱うのではなく、定時ICS–LABA＋頓用SABAよりもICS–formoterolによるMARTを強く推奨し、増悪減少とSCS曝露低減に関する一貫したエビデンスに基づいている。
実装上の柔軟性：formoterolベース製剤が入手困難、または患者に適さない場合には、ICS–formoterol配合吸入器と、ICS＋SABAを別々に用いる戦略の双方を妥当な代替選択肢として認めており、これは実臨床で重要である。
これらの推奨は国際的潮流と一致しているが、ATS枠組みの中で系統的なGRADE評価を提示し、NAEPP治療ステップに対する明確な要約を与えている。
トピック別推奨
以下では、ATSパネルが示した推奨の強さを含め、主要な指針を臨床トピックごとに整理する。
対象集団： NAEPPステップ1〜5の喘息を有する青年および成人。本ガイドラインは、12歳未満の小児や妊娠関連管理については新たな推奨を示していない。該当する場合は、小児科および産科の指針を参照すべきである。
NAEPPステップ1〜2におけるレスキュー戦略
推奨：SABA単独のレスキュー療法に対して、頓用のみのICS+SABA（単一吸入器または別々の吸入器）あるいは頓用ICS–formoterolを強く推奨。根拠：レスキュー投与にICSが含まれる場合、ランダム化試験で重篤な増悪およびSCS使用が減少した。
毎日低用量ICS＋頓用SABAとの比較：一定の患者では、症状コントロールと日々の抗炎症カバーのトレードオフを踏まえ、頓用ICS含有レスキュー選択肢を支持する条件付き推奨が示された。共有意思決定が推奨される。
NAEPPステップ3〜5におけるレスキュー戦略
ICS–formoterolによるMART（維持・緩和療法）：定量固定の定時ICS–LABA＋頓用SABAよりも強く推奨される。エビデンスは、重篤な増悪の減少と累積経口コルチコステロイド曝露の低減を支持している。
すでに定時ICS–LABAを使用している患者：ガイドラインは、SABA単独レスキューよりも、ICSを含むレスキュー薬（ICS+SABA、配合または別々）を使用することを条件付きで推奨する。
実践的導入とフォローアップ
アクションプラン：選択したレスキュー戦略を反映するよう喘息アクションプランを更新し、増量のタイミングと受診の基準を明確に記載する。
教育：吸入手技を指導し、特に複数デバイスを用いる場合には、維持吸入薬とレスキュー吸入薬を患者が区別できるようにする。
モニタリング：レスキュー使用量（週当たりの吸入回数）をコントロール指標として追跡する。頻回使用は依然としてコントロール不良を示唆し、治療強化や、アドヒアランス、吸入手技、曝露、併存疾患の再評価を促す。
安全性：ICSの局所有害事象（例：口腔カンジダ症）をモニタリングし、ICS含有吸入薬使用時の含嗽を指導する。副腎抑制リスクの評価は、総ステロイド曝露量が非常に高い場合にのみ検討すべきであり、MARTレジメンはしばしば全身性ステロイドの短期反復投与を減らす。
特別な集団
青年および高齢成人：本ガイドラインの対象である青年および成人に推奨は適用される。レスキュー戦略の選択にあたっては、併存疾患、認知機能の問題、吸入器操作能力を考慮する。
妊娠および12歳未満の小児：ATSガイドラインは新たな推奨を作成していない。妊娠では産科の喘息管理指針に従い、小児では小児特異的指針（例：NAEPPの小児声明およびGINAの小児向け指針）を参照する。
アクセスと公平性：ICS–formoterolによるMARTが利用不能または経済的に困難な場合には、SABA単独レスキューよりも、ICSを別途併用する戦略を代替案として用いることが、害の低減の観点から支持される。
エビデンス基盤と意思決定の枠組み
ATSパネルは、PICO質問と系統的レビューに基づき、GRADEでエビデンス確実性を評価した。主要なエビデンス源には、頓用ICS–formoterolをSABA単独レスキューまたは維持ICSと比較したランダム化比較試験が含まれる。これらの試験では一貫して、ICSを含むレスキュー戦略により重篤な増悪と経口ステロイド使用が減少した。パネルは、利益（増悪減少、SCS曝露低減）と潜在的な不利益（日々の抗炎症投与の変動、吸入薬の入手性、費用、患者の嗜好）を比較衡量し、その結果、トレードオフが接近する場面では条件付き推奨を示した。
専門家コメント、論点、実践上の示唆
ガイドライン討議で強調されたパネルの見解と論点は以下のとおりである。
規制およびフォーミュラリー上の障壁：ICS–formoterol製剤と許容されるレスキュー表示は国や保険者により異なる。米国では、歴史的に一部の保険償還制度や規制表示がMARTの使用を制限してきた。ATSパネルは、アクセス改善のため、保険者と規制当局が試験エビデンスに整合することを求めている。
アドヒアランスと柔軟性：頓用中心の戦略が日々の抗炎症療法の継続性を損なうのではないかと懸念する臨床医もいる。パネルは、軽症の多くの患者では、頓用ICS含有レスキュー薬が症状出現時の抗炎症カバーとして十分であり、増悪を減少させる一方、他の患者では定時ICSがより適切である場合もあると指摘している。
レスキュー使用のモニタリング：レスキュー薬の種類にかかわらず、過剰な吸入回数は警戒サインである。電子吸入器モニタリングと構造化されたフォローアップは、安全性と転帰を改善しうる。
教育と吸入手技：成功する実装は、どの吸入器をいつ使用するかについての患者教育に依存する。とくに、複数のデバイスや維持薬・レスキュー薬を別々に用いる環境では重要である。
パネルが挙げた今後の研究課題には、多様な集団における長期アドヒアランスと安全性データ、比較費用対効果研究、ならびに公平なアクセス拡大のための方策が含まれる。
臨床実践への実際的含意
臨床医が本ガイドラインを今日どのように活用できるかを示す。
SABA単独レスキューを使用している現行患者を見直し、増悪リスク低減のために、ICSを含む頓用レスキュー薬（ICS–formoterolまたはICS+SABA）への切り替えを検討する。
維持ICS–LABAを使用している患者では、適応があり入手可能であればICS–formoterolによるMARTを考慮する。実施困難な場合でも、レスキュー薬はSABA単独ではなくICSを含む構成とする。
喘息アクションプランを更新し、説明内容を記録し、コントロール、レスキュー使用状況、吸入手技を評価するためのフォローアップを設定する。
フォーミュラリー、薬剤師、保険者と連携し、推奨される吸入薬の入手性を改善し、保険適用が最新のエビデンスに基づく推奨と一致するよう働きかける。
患者例
Mariaさんは32歳の教員で、間欠的な喘鳴と咳が週2〜3回みられ、長年albuterolを頓用していた。過去18か月間に2回のステロイド短期投与を受けている。共有意思決定の結果、臨床医はalbuterol単独ではなく、頓用budesonide–formoterol吸入器への切り替えを提案した。その後1年間で、Mariaさんは1回の軽度増悪を起こしたが短期間のprednisoneで管理でき（以前の年よりステロイド曝露は少なかった）、症状日数の減少を報告し、急性症状時には予測可能にレスキュー吸入器を使用した。レスキュー吸入薬の総使用量も減少し、症状悪化時の増量指示を明記した喘息アクションプランに更新された。
参考文献
（ガイドラインおよび背景エビデンスに関連する選択文献）
Khurana S, Jenkins AR, Reddel HK, et al. As-needed inhaled corticosteroids in asthma: an Official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2026 Nov 3. PMID: 42974958.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2024 update. Available from: https://ginasthma.org
O’Byrne PM, et al. As-needed budesonide–formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma (SYGMA trials). N Engl J Med. 2018. (SYGMA-1 and SYGMA-2 trial publications provide key randomized evidence on as-needed ICS–formoterol in mild asthma.)
Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, et al. GINA strategy reporting and implementation documents provide practical guidance on ICS–formoterol reliever strategies and MART implementation (see GINA 2019 onwards for policy change rationale).
注：詳細なPICO質問、GRADEエビデンス・プロファイル、および具体的な実装上の留意点については、臨床医はATSガイドライン全文を参照されたい。
要点
2026年ATS臨床実践ガイドラインは、SABA単独のレスキュー療法から、吸入コルチコステロイドを含むレスキュー戦略へと臨床実践を移行させる、明確でエビデンスに基づく推奨を提示している。喘息を有する多くの成人および青年では、頓用ICS–formoterolまたはICS+SABAのいずれかのICS含有レスキュー薬を用いることで、重篤な増悪および全身性ステロイド曝露のリスクが低減する。中等症〜重症喘息では、ICS–formoterolによるMARTが強く推奨される。成功した実装には、患者教育、吸入薬へのアクセス、綿密なモニタリング、そして共有意思決定が不可欠である。
