虫垂膿瘍の画像診断と治療経路：2025年イタリア・コンセンサスから読み解く実践ポイント

はじめにと背景

虫垂膿瘍—穿孔性虫垂炎に由来する被包化膿瘍—は、複雑性虫垂炎の中でも頻度が高く、臨床的にも重要な病型である。画像診断は、診断、リスク層別化、および治療方針の選択（保存的抗菌薬治療、経皮的ドレナージ、あるいは手術介入）の中心的役割を担う。しかし、放射線診断レポートや臨床パスでは、用語の不統一（膿瘍は正確にどこにあるのか）、重症度表現のばらつき、ならびにドレナージ、手術、経過観察のいずれを選択するかを左右する閾値の不一致が長年問題となってきた。これらの不整合は再現性を損ない、研究比較を困難にし、結果として転帰のばらつきにつながり得る。

これに対応して、イタリア外科研究学会およびイタリア救急・外傷外科学会の下で招集された多職種専門家パネルは、4ラウンドの修正版Delphi法と対面会議（2025年11月6日、ローマ）を通じて、実用的で画像診断中心のコンセンサスを作成した。その成果としてまとめられた提言（Cirocchiら, Surgery 2026）は、標準化された解剖学的位置分類、再現性のある放射線学的グレーディング（Jeffrey分類）、ならびに成人、妊婦、非手術的治療後のフォローアップに適した構造化された画像診断パスの採用を支持している。

本ガイドラインが今重要である理由：近年の断層画像診断の進歩、経皮的ドレナージの普及、ならびに間隔虫垂切除術に関する見解の変化により、画像所見と治療選択を結び付ける、統一された用語と診療経路が求められている。本コンセンサスは、解釈のばらつきを減らし、意思決定を改善し、意味のある多施設共同研究を可能にすることを目的としている。

新しいガイドラインの要点

2025年イタリア・コンセンサスからの、実臨床に直結する主要なポイント：

– 解剖学的位置分類の必須化。虫垂膿瘍のすべてのレポートでは、骨盤内、腸間膜内、盲腸後／後結腸、または前方で腹壁浸潤を伴う、の4つの位置のいずれかを明記する。

– Jeffrey放射線学的グレーディング（Grade 1～3）の採用。
– Grade 1：蜂巣織炎（phlegmon）または 3 cm 以下の小膿瘍。
– Grade 2：境界明瞭な 3 cm 超の膿瘍。
– Grade 3：多区画へ及ぶ広範囲または境界不明瞭な膿瘍集積。

– 画像診断パス。
– 造影CT（contrast-enhanced computed tomography, CECT）は成人における基準検査である。
– とくに 50～55 歳超の患者では、基礎に悪性腫瘍がないか評価する目的で、選択的にCTを用いる。
– 妊娠中は、まず超音波検査を行い、所見が不確定な場合にはMRIを第二選択とする。
– 保存的治療後のフォローアップ画像は定期的ルーチンではなく症状駆動型とし、臨床的悪化または非改善例では選択的に超音波またはCTを用いる。

– 放射線科医と治療チームの連携を改善するため、構造化レポートと標準化用語が推奨される。

これらの提言は、あらかじめ設定されたコンセンサス閾値（コンセンサスは 80％以上、いくつかの項目では強いコンセンサスは 95％以上）を満たしており、臨床判断を補完するものであって、置き換えるものではない。

従来の実践からの更新点と主要な変更点

従来の、標準化が不十分な手法と比べて、何が新しく、あるいは明確化されたか：

– 不統一な表現から、必須の解剖学的テンプレートへ。これまでのレポートでは、「periappendiceal」「pelvic」「deep right lower quadrant」などの用語が、統一された対応付けなしに用いられていた。本コンセンサスでは、再現性を高めるため、4つの解剖学的位置記述子のいずれかを必須とする。

– 明示的な放射線学的グレーディング（Jeffrey分類）の正式採用。従来は、小さい／大きいといった曖昧な表現や、施設ごとに異なるサイズ閾値がしばしば用いられていたが、Jeffrey分類では Grade 1 と Grade 2 の境界を 3 cm に明確化し、多区画病変に対する Grade も追加している。

– パスに基づく画像診断推奨。CTは以前から用いられてきたが、本コンセンサスでは成人の基準検査として CECT を明確に支持し、悪性腫瘍評価を目的としたCTの年齢閾値を明確化し、妊娠に特化した超音波→MRI の順序を正式化している。

– フォローアップ画像の指針を集約。以前は、定期的な間隔画像と臨床フォローアップの運用が大きく異なっていた。本コンセンサスは症状駆動型のフォローアップを支持しており、不要な放射線被曝と医療資源の使用を減らし得る。

これらの更新を支えるエビデンスとしては、膿瘍サイズおよび複雑性とドレナージ成功率の関連を示す観察研究、ならびに妊娠中における超音波とMRIの有効性を支持するデータの蓄積がある。また、本コンセンサスは、個別化された画像情報に基づくケアを重視する最近の国際救急外科ガイドライン更新とも整合している（参考文献参照）。

トピック別推奨事項

以下に、臨床使用を意図した主要推奨を示す。可能な限り、画像所見の記述を実際の治療選択に結び付けている。

解剖学的位置分類（レポートで必須）：
– 骨盤内：骨盤入口より下方を中心とし、骨盤内臓器に接する集積。
– 腸間膜内：終末回腸または盲腸に隣接する腸間膜内の集積。
– 盲腸後／後結腸：盲腸後方の集積で、体表から触知しにくい可能性がある。
– 前方で腹壁浸潤を伴う：前腹壁または側腹部へ及ぶ、あるいはこれらを巻き込む集積。

臨床的意義：位置は、隣接臓器浸潤のリスク、経皮的ドレナージの技術的実現可能性、ならびに症候の出方（例：骨盤内膿瘍は尿路症状や骨盤内症状を呈し得る）を左右する。

放射線学的重症度分類（Jeffrey分類）：
– Grade 1：蜂巣織炎または 3 cm 以下の小膿瘍。推奨治療：保存的抗菌薬治療と臨床的モニタリング。臨床的悪化がない限り、通常は経皮的ドレナージの適応とならない。
– Grade 2：境界明瞭な 3 cm 超の膿瘍。推奨治療：抗菌薬に加え、画像ガイド下経皮的ドレナージを検討する。ドレナージが実施困難な場合は、患者の全身状態や併存疾患に応じて、抗菌薬下での厳重な臨床観察を考慮する。
– Grade 3：広範囲または境界不明瞭で、多区画へ及ぶ集積。推奨治療：ドレナージが必要となる可能性が高い。外科およびIVRによる早期の多職種計画を行い、経皮的ドレナージが不可能、または臨床的悪化が生じる場合には、手術による感染源コントロールを考慮する。

実践的サイズ閾値：3 cm のカットオフは、統合された観察データに基づき、この大きさ未満ではドレナージ成功率が低く、これを超えるとドレナージの成功率／必要性が高いことを示唆している。臨床状況（例：持続する発熱、敗血症、免疫抑制）は、サイズに基づく指針より優先される場合がある。

画像診断モダリティの推奨：
– 成人：門脈相の造影CTが、膿瘍の範囲、腸管や他臓器との関係、ならびに経皮的アクセスの適否を高精度に評価できるため、基準となる画像検査である。
– 高齢成人（50～55歳超）：基礎に腫瘍がないかを除外することに留意したCTを考慮する。年齢とともに、複雑性虫垂炎や虫垂膿瘍を呈する癌の可能性が高くなる。
– 妊娠中：まず超音波検査を行う。超音波で結論が得られず、なお臨床的疑いが残る場合は、造影剤を用いないMRI（またはガドリニウム非使用MRI）を推奨する。MRIが利用できず、臨床リスクが放射線曝露を正当化する場合にのみCTを用いる。
– 小児：まず超音波検査を行う。低線量CTは、超音波が判定不能な場合、またはドレナージ計画のために正確な解剖学的同定が必要な場合に限って選択的に用いる。

構造化レポートの最低記載項目：
– 解剖学的位置分類（骨盤内／腸間膜内／盲腸後・後結腸／前方で腹壁浸潤を伴う）。
– 膿瘍の大きさ（最大径）と、可能であれば体積推定。
– Jeffrey Grade（1～3）。
– 瘻孔、腹腔内遊離ガス、または汎発性腹膜炎の有無。
– 隣接臓器または腸管との関係（ドレナージ計画のため）。
– 基礎悪性腫瘍を示唆する疑わしい病変の有無（年齢に応じたコメント）。

フォローアップ画像と臨床モニタリング：
– 保存的治療後に、定期的な間隔画像は推奨されない。
– 症状駆動型の画像診断が望ましく、臨床的悪化、発熱の持続、炎症反応の上昇、または期待される期間内に改善しない場合にのみ再撮像する。
– 経皮的ドレナージを受けた患者では、ドレーン位置の確認や、臨床反応が不十分な場合の残存集積の検出に、断層画像を用いてよい。

特殊集団：
– 妊娠中：超音波を第一選択、MRIを第二選択とする。共同意思決定のため、産科および母体胎児医学の関与が望ましい。
– 高齢者および免疫不全患者：悪化リスクが高いため、CTおよびドレナージの適応閾値を低くする。
– 小児患者：まず超音波を行い、低線量CTは選択的に使用する。小児外科と連携する。

間隔虫垂切除術および長期的考慮事項：
– 本コンセンサスは、非手術的治療が成功した後のルーチンの間隔虫垂切除術を義務付けてはいない。再発リスク、患者の希望、診断所見（例：CT上の疑わしい病変）、および地域資源に基づいて個別化して判断すべきである。

専門家による解説と示唆

専門家パネルは、標準化が臨床ケアと研究の双方を改善すると強調した。議論の要点は以下のとおりである。

– 用語は重要である：解剖学的位置記述子は曖昧性を減らす。骨盤内膿瘍と盲腸後集積は臨床的に異なる。

– 大きさは重要だが、文脈はより重要である。Jeffrey分類の 3 cm 閾値は実用的な区切りであるが、併存疾患、敗血症、免疫抑制、および技術的実現可能性がドレナージ判断に影響する。

– 画像は治療を導くべきであり、画一的に決定すべきではない。本コンセンサスは繰り返し、臨床判断と多職種協議が依然として重要であることを示している—とくに 3 cm 境界付近の Grade 2 病変や、Grade 3 の多区画病変ではなおさらである。

– 妊娠では特別な経路が必要である：妊婦は超音波およびMRIを第一に用いる戦略の恩恵を受ける。放射線科医と外科医は産科と連携して診療を進める必要がある。

論争点と今後の研究課題：
– 間隔虫垂切除術の必要性と実施時期は依然として議論がある。パネルは国際的に実践が不均一であることを認め、個別化した意思決定を推奨するとともに、前向きデータの必要性を指摘した。

– ドレナージの最適閾値、ならびに早期虫垂切除術と経皮的ドレナージの比較有効性は、多施設前向き試験に適した未解決領域である。

– 解剖学的位置分類とJeffrey分類を統合したアプローチの前向きレジストリによる検証が、ドレナージ成功、再発リスク、および臨床転帰に対する予測性能を確認するために必要である。

臨床医への実践的意義

日常診療で本コンセンサスを実装するための運用上の要点：

– 放射線科部門は、4位置の解剖学的位置記述子とJeffrey Gradeを含む構造化レポート・テンプレートを採用すべきである。

– 救急部門および外科チームは、初期対応を導くため、またIVRとの連携を明確にするために、Grade-位置フレームワークを用いるべきである。

– 多職種プロトコルを検討する。Grade 2～3 の膿瘍を有する成人患者では、適切なタイミングでのドレナージを円滑に進めるため、外科とIVRの合同計画を利用できる体制が望ましい。

– 50～55歳を超える患者では、虫垂膿瘍の診断評価の一環として、CTを用いて腫瘍を除外する。

– 一貫した記録と前向き研究への登録を容易にするため、研修医および最前線の臨床医に標準化用語を教育する。

患者例（例示）：
– 52歳男性Johnさんが、右下腹部痛と発熱が 5 日間持続して受診した。CT（CECT）では、盲腸に隣接する腸間膜内に位置する、境界明瞭な 4.5 cm の集積を認めた（Jeffrey Grade 2）。年齢と膿瘍サイズを踏まえ、チームはCTガイド下経皮的ドレナージと静脈内抗菌薬治療を計画した。構造化レポートには「mesenteric」の位置と Jeffrey Grade 2 が記載され、悪性腫瘍を示唆する放射線学的所見は認めないことが明記された。ドレーンから膿性液が排出され、Johnさんは速やかに改善した。

この症例は、明確な画像記述子（位置＋グレード＋サイズ）が、意思決定を迅速化し、適切な介入治療を導くことを示している。

参考文献

– Cirocchi R, Matteucci M, Rizzuto A, et al. Imaging-guided classification and diagnostic pathways for appendiceal abscesses: Results from the 2025 Italian Society of Research in Surgery/Italian Society of Emergency and Trauma Surgery consensus conference. Surgery. 2026 Jun 6;197:110383. PMID: 42378837. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42378837/

– Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:27. doi:10.1186/s13017-020-00306-3.

– American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain—Suspected Appendicitis. ACR.org (latest revision online). (Access the ACR Appropriateness Criteria at www.acr.org)

– Mentula P, Leppäniemi A. Management of complicated intra-abdominal infections in adults: current recommendations of the World Society of Emergency Surgery. J Wound Care. (Contextual sources on percutaneous drainage and conservative management outcomes.)

注：本コンセンサスは既存の国際ガイダンス（最近のWSES更新を含む）を補完するものであり、臨床判断と併用して適用されることを意図している。著者らは、解剖学的位置分類とJeffrey分類を統合した枠組みの予後予測性能を検証するため、前向き多施設検証およびレジストリを推奨している。

結論

2025年イタリア・コンセンサスは、実践的で画像主導のアプローチを提示しており、すぐに導入可能である。すなわち、解剖学的位置の必須記載、Jeffrey放射線学的グレーディングの採用、そして成人、高齢者、妊婦、小児に合わせた経路ベースの画像診断指針である。標準化されたレポートと、画像所見と治療選択を明確に結び付けることにより、ばらつきの低減、コミュニケーションの明確化、そして臨床医と研究者にとって信頼できる共通言語の構築が期待される。前向き検証により、この統一されたアプローチが、ドレナージ成功率、不必要な手術の回避、再発率、全体的安全性などの患者中心の転帰を改善するかどうかが明らかになる。