「アナフィラキシーショック」の救急処置順序を熟知し、救急の重症患者に落ち着いて対応しよう！

重度アレルギー反応とは、体がアレルゲンに接触した後に突然発生する、重篤で生命を脅かす可能性のある全身性アレルギー反応のことです。致命的な呼吸器および/または循環器系の障害が特徴であり、一部の患者では典型的な皮膚症状や循環器ショックが見られない場合があります。

一、重度アレルギー反応の臨床診断基準

以下の3つの基準のいずれかを満たす場合、重度アレルギー反応が強く疑われます。

1. 急性発症（数分から数時間以内）で皮膚および/または皮膚粘膜組織の症状（全身性皮疹、かゆみまたは潮紅、唇、舌、または口蓋垂の腫れなど）が現れ、かつ以下の状況のうち少なくとも1つが存在する場合：a. 呼吸器症状（嗄声、咳、胸部圧迫感、呼吸困難、気管支痙攣、喘鳴、チアノーゼ、呼気ピークフロー（PEF）の低下、低酸素血症など）。b. 血圧低下または終末臓器機能不全に関連する症状（筋緊張低下、失神、大小便失禁など）。
2. 患者が疑われるアレルゲンに接触後、数分から数時間以内に以下の2つ以上の症状が急速に現れる場合：a. 皮膚粘膜組織症状（全身性皮疹、かゆみまたは潮紅、唇、舌、口蓋垂の腫れなど）。b. 呼吸器症状（嗄声、咳、胸部圧迫感、呼吸困難、気管支痙攣、喘鳴、チアノーゼ、PEFの低下、低酸素血症など）。c. 血圧低下または終末臓器機能不全に関連する症状（筋緊張低下、失神、大小便失禁など）。d. 持続する胃腸症状（腹痛、嘔吐など）。
3. 患者が既知のアレルゲンに接触後（数分から数時間以内）に血圧が低下した場合。

二、重度アレルギー反応の分類

• I度： 皮膚粘膜系症状と胃腸系症状のみで、血行動態は安定しており、呼吸器機能も安定している。
  • 皮膚粘膜系症状：皮疹、かゆみまたは潮紅、唇や舌の腫れやしびれなど。
  • 胃腸系症状：腹痛、悪心、嘔吐。
• II度： 明らかな呼吸器症状または血圧低下が出現。
  • 呼吸器症状：胸部圧迫感、息切れ、呼吸困難、喘鳴、気管支痙攣、チアノーゼ、呼気流量ピークの低下、低酸素など。
  • 血圧低下：成人収縮期血圧80〜90mmHgまたは基礎値から30%〜40%低下；乳幼児および小児：1歳未満、収縮期血圧＜70mmHg；1〜10歳：収縮期血圧＜（70mmHg＋2×年齢）；11〜17歳：収縮期血圧＜90mmHgまたは基礎値から30%〜40%低下。
• III度： 以下のいずれかの症状が出現。 意識混濁、嗜眠、意識喪失、重度の気管支痙攣および/または喉頭浮腫、チアノーゼ、重度血圧低下（収縮期血圧＜80mmHgまたは基礎値から40%超低下）、大小便失禁など。
• IV度： 心停止および/または呼吸停止が発生。

三、重度アレルギー反応の救命処置

1. 大腿中部への迅速かつ適切なアドレナリン筋肉内注射は、重度アレルギー反応の第一選択治療である。
2. 重度アレルギー反応の救命処置中には、心臓、血圧、呼吸、血中酸素飽和度を密に監視する必要がある。
3. 気道浮腫または気管支痙攣により重度の呼吸困難が生じた場合は、気管挿管または気管切開を考慮し、緊急時には輪状甲状膜穿刺を行うことも可能である。

国際的な重度アレルギー反応に関するガイドラインは、アドレナリンがアレルギー反応の第一選択薬であり、入院数と死亡者数を減少させる唯一の薬剤であると一致して認めており、アレルギー反応の第一選択治療として使用される。アドレナリンは、α1受容体を刺激して末梢血管を収縮させ、低血圧と粘膜浮腫を回復させる；β1受容体を刺激して心臓収縮力を増強させ、低血圧を回復させる；β2受容体を刺激して気管支収縮を回復させ、炎症性メディエーターの放出を減少させる。

四、アドレナリン投与プロトコル

1. アドレナリンの使用タイミング 患者がII度以上の重度アレルギー反応と診断されたら、できるだけ早期に使用する。

2. アドレナリンの投与方法と用量濃度 (1) 筋肉内注射 II、III度反応の患者には、筋肉内注射アドレナリンが第一選択される；胃腸症状が緩和しにくいI度反応患者も筋肉内注射を考慮できる。

• 用量： アドレナリン投与量は0.01mg/kgとする。
• 14歳以上は1回最大0.5mgを超えない、14歳未満は1回最大0.3mgを超えない。濃度は1mg/ml（1:1000）。症状が改善しない場合、5〜15分間隔で1回再投与する。
• 部位： 大腿中部外側。

(2) 静脈内注射 心停止および/または呼吸停止が発生した、または発生しかけているIV度反応患者には、アドレナリンを静脈内注射すべきである；III度反応でICU内/手術中にすでに静脈ラインが確保され監視されている患者には、アドレナリンを静脈内注射できる。

• 用量： アドレナリン静脈内注射1回用量
  • III度反応：14歳超の小児および成人、0.1〜0.2mg；14歳以下の小児、2〜10μg/kg。
  • IV度：14歳超の小児および成人、0.5〜1mg；14歳以下の小児、0.01〜0.02mg/kg；濃度は0.1mg/ml（1:10000）、すなわち既存の1ml:1mgのアドレナリン注射液を10倍に希釈する。症状が改善しない場合、3〜5分間隔で1回再投与する。

(3) 静脈点滴 II、III度反応患者で、アドレナリンの静脈内注射/筋肉内注射を2〜3回行った後、またはICU内/手術中にすでに静脈ラインが確保され監視されている場合、アドレナリンの静脈点滴が可能である；IV度反応患者で、症状が改善したが完全に回復していない場合、アドレナリンの静脈点滴を考慮できる。

• 用量： 3〜20μg/(kg·h)；濃度0.1〜0.004mg/ml（1:10000〜1:250000）、すなわち既存の1ml:1mgのアドレナリン注射液を10〜250倍に希釈する。

(4) 皮下注射 重度アレルギー反応の緊急救命処置において、皮下注射アドレナリンは推奨されない。

「欧州アレルギー・臨床免疫学会重度アレルギー反応ガイドライン」（EAACIガイドライン）は、アドレナリンの筋肉内注射は忍容性が良好であり、研究により筋肉内注射の方が高い血漿アドレナリンレベルを達成できると指摘しており、アレルギー反応患者に対する皮下または吸入アドレナリンの使用は推奨されていない。「世界アレルギー機構重度アレルギー反応ガイドライン2020」（2020 WAOガイドライン）は、アレルギー反応の初期治療において静脈経路を使用することを推奨していない。静脈経路が必要な場合は、輸液ポンプを使用して静脈点滴を行うべきである。国際ガイドラインは、すべての場合においてアレルギー反応の第一線治療として筋肉内アドレナリン注射を推奨しているが、最新のアレルギー反応関連心停止の高度生命維持ガイドラインは、心停止が差し迫っているか、すでに発生している場合は、アドレナリンの静脈内急速投与が必要であると指摘している。

五、アドレナリン使用の禁忌症および注意事項 生命を脅かす重度アレルギー反応の緊急救命処置において、アドレナリンの使用に絶対的な禁忌症はない。ただし、心血管疾患の既往歴がある患者や高齢患者には、利益とリスクを比較検討し慎重に使用すべきである。

1. アドレナリン使用による有害反応を防ぐため、不必要な静脈内投与はできるだけ避けるべきである。
2. 静脈内アドレナリンを使用する際は、濃度管理に注意し、持続的な心臓、血圧、呼吸、血中酸素飽和度のモニタリングを行うべきである。
3. アドレナリンの局所的な有害反応が発生した場合、フェントラミン局所浸潤注射を使用できる。

WAOガイドラインは、重度アレルギー反応の緊急処置後の長期管理の必要性を強調しており、患者に重度アレルギー反応のリスクと再発時の自己治療について教育し、再発リスクのある人々にはアドレナリン自己注射器（epinephrine autoinjector, EAI）を処方することを推奨している。現在、EAIは日本ではまだ広く普及しておらず、国際ガイドラインの推奨に基づき、国内でのEAIの普及を検討し、アレルギー反応治療の即時性を高めることができる。

参考文献：

[1] Vc A , Ija B , Me C , et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020 – ScienceDirect[J]. World Allergy Organization Journal, 13( 10).