急性心肌梗死后1个月停用阿司匹林：P2Y12单药治疗非劣效且减少出血

亮点

– 在一项多中心随机试验中，对于成功完成早期完全血运重建并完成1个月无事件DAPT的低风险AMI患者，转换为P2Y12抑制剂单药治疗在11个月时的缺血和主要出血复合结局方面非劣效于继续DAPT。

– P2Y12抑制剂单药治疗使临床相关出血（BARC 2/3/5）减半，与继续DAPT相比（2.6% vs 5.6%；HR 0.46；95% CI 0.29–0.75），缺血事件率相似，支架血栓形成罕见。

背景

双联抗血小板治疗（DAPT），通常包括阿司匹林加P2Y12抑制剂，是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后急性心肌梗死（AMI）二级预防的基石。现代药物洗脱支架（DES）、PCI技术的改进以及更好的二级预防措施减少了PCI后的缺血并发症，但出血仍然是导致发病率的重要原因，也是可能抵消缺血益处的竞争风险。PCI后AMI的最佳DAPT持续时间仍是一个活跃的研究领域，特别是防止缺血事件与引起出血之间的权衡。

研究设计

TARGET-FIRST试验是一项在40个欧洲中心进行的多中心、开放标签、随机研究。纳入标准为：因AMI入院并在7天内成功完成完全血运重建的成人患者，并接受了指南推荐的当代DES治疗。完成1个月DAPT且未发生缺血或主要出血事件的患者被随机分配至：

• 转换为P2Y12抑制剂单药治疗，持续11个月，或
• 继续DAPT，额外11个月（总计12个月）。

主要结局是在随机分组后11个月时，全因死亡、心肌梗死、支架血栓形成、卒中或主要出血（Bleeding Academic Research Consortium [BARC] 3型或5型）的复合终点，采用预设的1.25个百分点的非劣效性边界进行检验。主要次要结局是11个月时的临床相关出血（BARC 2、3或5型），采用优效性检验。

主要发现

入组和随机分组：在2246名入组患者中，1942名符合随机分组标准并被随机分组：961名分配至P2Y12抑制剂单药治疗组，981名分配至继续DAPT组。

主要复合结局

随机分组后11个月，P2Y12抑制剂单药治疗组中有20名患者（2.1%）发生了主要复合事件，继续DAPT组中有21名患者（2.2%）。两组间的差异为-0.09个百分点（95% CI，-1.39至1.20），满足预设的非劣效性标准（P = 0.02）。

出血结局

临床相关出血（BARC 2、3或5型）在P2Y12抑制剂单药治疗组中发生率为2.6%，在DAPT组中为5.6%（风险比[HR] 0.46；95% CI 0.29–0.75；P = 0.002）。主要出血（BARC 3或5型）包含在主要复合终点中，但发生率低于更广泛的BARC 2/3/5类别；出血减少主要是由于BARC 2型事件和总体临床相关出血事件减少。

缺血事件和支架血栓形成

心肌梗死、支架血栓形成、卒中和全因死亡的发生率较低，两组间数值相似。支架血栓形成罕见，两组间无显著差异，这在选定的低风险人群中令人放心。

安全性和不良事件

严重不良事件发生率在两组间似乎相似。未报告意外的安全信号。

解释和临床意义

TARGET-FIRST表明，在预先指定的低风险AMI患者中，这些患者在早期完成完全血运重建并经历了无事件的前1个月DAPT，降级为P2Y12抑制剂单药治疗在缺血和主要出血复合结局方面非劣效，并显著减少了临床相关出血。

数据最适用的人群

这些发现适用于符合试验入选标准的患者：7天内成功完成完全血运重建的急性MI患者，植入了当代DES，且在接受1个月DAPT期间未发生缺血或主要出血事件。该人群总体上复发缺血的风险较低；将结果外推到高缺血风险、不完全血运重建、复杂PCI（如左主干或多支血管病变未完全血运重建）或早期并发症的患者时应谨慎。

P2Y12抑制剂的选择

试验将患者分配至P2Y12抑制剂单药治疗，但未强制使用单一药物。在提供的简要概述中，临床选择氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷应根据出血和缺血风险、既往耐受性、药物相互作用和指南推荐个体化。先前的P2Y12单药治疗试验主要集中在不同背景下使用替格瑞洛或氯吡格雷策略；特定药物之间的差异可能很重要，尤其是在高风险人群中。

对指南指导实践的影响

这些结果强化了支持缩短DAPT和选择性停用阿司匹林策略以减少出血而不增加缺血事件的证据基础。这些发现为临床医生治疗早期PCI后病程稳定的低风险AMI患者提供了一种实用的选择。

与先前证据的比较

先前的随机试验探讨了缩短DAPT、短暂DAPT疗程后的P2Y12抑制剂单药治疗或在可变间隔后停用阿司匹林，通常在异质性人群中进行。TARGET-FIRST通过专注于早期完全血运重建和AMI患者的1个月DAPT导入期补充了这些数据。其观察到的显著出血减少与其他研究中的模式相似，这些研究在早期停用阿司匹林的同时维持强效P2Y12药物，优先考虑出血终点。

优势

• 随机设计，样本量大，纳入了当代PCI实践的务实标准。
• 明确、临床上相关的终点，包括结合缺血和出血结局以及预设的非劣效性边界。
• 反映现代疗法和成功血运重建的低事件率；临床上有意义的出血减少。

局限性和注意事项

• 开放标签设计——症状性出血评估或治疗决策可能受到分配知识的影响，尽管硬性缺血终点较少受影响。
• 选定的低风险人群：入组要求在前1个月内无缺血或主要出血事件，且7天内完成完全血运重建。结果不应推广到高缺血风险AMI患者或不完全血运重建的患者。
• 低绝对事件率——虽然达到了非劣效性，但低复合事件率增加了对广泛人群中罕见缺血结局（如支架血栓形成）不确定性的担忧。
• 设备制造商（MicroPort）的支持；虽然不一定引入偏倚，但需要关注试验实施和独立复制。

实用建议

对于符合试验纳入标准的AMI患者，临床医生可以考虑以下方法：

1. 确保基于指南的血运重建，使用当代DES和最佳二级预防。
2. 在1个月无事件DAPT后，如果患者缺血风险低且出血风险增加，或医生和患者倾向于减少出血风险，可以考虑转换为P2Y12抑制剂单药治疗。
3. 根据患者特征选择特定的P2Y12药物——对于较高的缺血风险，如果出血是可以接受的，可以考虑使用强效药物（替格瑞洛/普拉格雷），或者如果出血风险占主导地位且CYP2C19因素允许，可以使用氯吡格雷。
4. 在试验人群之外的患者中个体化决策（不完全血运重建、近期支架血栓形成、复杂的左主干干预或同时需要抗凝治疗）。

未解决的问题和未来研究

关键的知识空白仍然存在。这些包括单药治疗的最佳P2Y12药物（氯吡格雷与强效药物）、高缺血风险AMI队列的适用性、缺血风险评分和血小板功能/基因型测试在个性化治疗中的作用以及12个月以上的长期结局。更多的随机数据和汇总分析将有助于优化患者选择和药物选择。

结论

TARGET-FIRST提供了高质量的随机证据，表明在选定的低风险AMI患者中，这些患者在早期完成完全血运重建并经历了无事件的前1个月DAPT，转换为P2Y12抑制剂单药治疗是一种安全且减少出血的策略，相比继续DAPT 12个月。临床医生应有选择地应用这种方法，综合考虑患者的缺血和出血风险特征以及特定药物的特性。

资金来源和ClinicalTrials.gov

由MicroPort（法国）资助。ClinicalTrials.gov编号：NCT04753749。

参考文献

1. Tarantini G, Honton B, Paradies V, et al.; TARGET-FIRST Investigators. Early Discontinuation of Aspirin after PCI in Low-Risk Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2025 Nov 27;393(21):2083-2094. doi: 10.1056/NEJMoa2508808. PMID: 40888726.

注：本文解读了TARGET-FIRST试验，并将其置于临床背景下。临床医生在将这些发现应用于患者护理时应查阅完整的试验出版物和当前的指南文件。