大手術における厳密な対一般的な手術中血圧管理：BP-CARES試験から得られた心血管アウトカムの洞察

ハイライト

• 厳密な血圧管理（MAP≥80mmHg）は、大手術中の低血圧期間を一般的な目標値と比較して短縮します。
• 厳密な血圧管理と一般的な血圧管理の間で、30日以内の複合心血管イベントに有意な差は見られませんでした。
• 手術中の低血圧暴露を減らしても、心筋損傷、不整脈、心不全、脳卒中、心停止、または全原因による死亡率が低下することはありません。

研究背景と疾患負荷

手術中の低血圧は、主要な非心臓手術後の悪性心血管アウトカムの既知のリスク要因です。手術中の低血圧エピソードは、心筋損傷、不整脈、心不全の悪化、脳卒中、さらには死亡につながる可能性があります。特に長時間で血液力学的に変動する大手術は、大きな課題となっています。

現在の臨床実践では、合併症を減らすために、手術中の中動脈圧（MAP）を65mmHg以上または基準値に対して維持することをお勧めしています。しかし、ランダム化比較試験では、より高い圧力閾値を目指したより厳密な血圧管理が追加の心血管保護をもたらすかどうかについて一貫性のない結果が得られています。最適な血圧目標を理解することは、低血圧のリスクとより積極的な血管収縮薬や輸液療法の潜在的な副作用とのバランスを取るために重要です。

BP-CARES（手術後の血圧と心血管イベント）試験は、中国での高リスク患者集団を対象とした大手術において、この臨床的な疑問に対処するために設計されました。その結果は、手術中血圧管理戦略に関する重要なガイダンスを提供しています。

研究デザイン

この研究者主導の並行群無作為化試験では、心血管疾患または1つ以上の心血管リスク因子を持つ45歳以上の1,500人の患者を対象としました。対象患者は、3つの中国の三次病院で少なくとも2時間続く予定の選択性または緊急の入院腹部手術を受けました。

参加者は、手術中に厳密な血圧管理または一般的な血圧管理のいずれかに1:1で無作為に割り付けられました。厳密グループは、手術全体でMAP≥80mmHgを維持することを目指しました。一般的グループは、MAP≥65mmHgまたは術前の基準血圧の60％のいずれか高い方を目標としました。

標準的な麻酔プロトコルを使用し、持続的な侵襲的血圧モニタリングを用いて迅速な介入を可能としました。医師は必要に応じて輸液、血管活性剤、または麻酔薬を投与して、割り当てられたMAP目標を遵守しました。

主要アウトカムは、心筋損傷または心筋梗塞、新規の臨床上重要な不整脈、急性心不全、脳卒中、心停止、および全原因による死亡を含む、手術後30日以内に発生する主要心血管イベントの複合でした。

主要な結果

修正された治療意図集団1,477人の患者（厳密戦略739人、一般戦略738人）の中で、研究は手術中低血圧の負荷に有意な違いが見られたものの、臨床的な結果には違いが見られませんでした：

– 厳密戦略グループは、低血圧への露出が著しく少なかった。MAP<65mmHgの中央値累積期間は1分（四分位範囲0-7分）で、一般的グループでは8分（0-20分）でした。

– この改善された血液力学的制御にもかかわらず、主要な複合エンドポイントは、厳密グループの14.5%（107/739）に対して、一般的グループの13.6%（100/738）で起こりました（相対リスク1.07；95%CI 0.83～1.38；P=0.61）。

– 複合アウトカムの個々の成分、つまり心筋梗塞、不整脈、心不全、脳卒中、心停止、または死亡率に有意な違いは見られませんでした。

– 安全性プロファイルは両グループ間で類似しており、厳密な血圧管理に起因する過剰な有害事象は報告されていません。

これらの結果は、手術中にMAPを高く設定することで低血圧期間を効果的に短縮できることを示唆していますが、この患者集団では、術後心血管イベントの統計的または臨床的に意味のある減少には結びつかないことを示しています。

専門家のコメント

BP-CARES試験は、手術中血圧管理の複雑さとそのアウトカムとの関係を示す証拠を追加しています。これは、従来の目標値でも軽度の手術中低血圧が一般的であるという以前の観察を補強していますが、より高い血圧目標値が心血管モルビディティを低下させるという仮説に挑戦しています。

メカニズム的には、麻酔下の一時的な低血圧が必ずしも虚血性損傷を引き起こすわけではないか、または補償的な生理学的要因がリスクを軽減する可能性があると考えられます。逆に、MAPを高く保とうとする試みは、血管収縮薬の使用と輸液量を増加させ、利益を打ち消す可能性があります。

制限点には、試験が中国の人口を対象とした大手術に焦点を当てているため、一般化可能性に影響があること、試験のプラグマティックなデザインと複合アウトカムが特定のサブグループや個々のエンドポイントに対する効果を隠している可能性があることがあります。今後の研究では、患者の合併症や手術リスクに基づく個人化された目標を検討するかもしれません。

ガイドラインでは、長時間のMAP<65mmHgを避けることを推奨していますが、厳密な目標値を全面的に支持しているわけではありません。BP-CARESは、安全な最小MAP閾値を維持することの価値を強調していますが、標準的なケアを超えて積極的に上昇させることを支持していません。

結論

高リスクの成人が主要な大手術を受ける場合、MAP≥80mmHgを目指す厳密な手術中血圧管理は、低血圧期間を短縮しますが、MAP≥65mmHgまたは基準の60％を目指す一般的な管理と比較して、30日以内の心血管合併症を低減することはありません。医師は、厳密な血圧プロトコルの複雑さとリソースを、その結果の利点が立証されていないこととバランスさせる必要があります。深刻で持続的な低血圧を防ぐことは重要ですが、術後心血管保護のためにより積極的に上昇させる必要はありません。

多様な手術人口やリスクグループでのさらなる研究が必要です。

参考文献

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