亮点
- 肝移植 (LTx) 受者的冠状动脉粥样硬化患病率显著较高（63% 对 46%），与年龄和性别匹配的人群对照相比。
- 即使在调整了传统心血管风险因素后，LTx 受者的阻塞性 (OR: 2.73) 和广泛性阻塞性 (OR: 3.90) 冠状动脉粥样硬化的几率仍显著升高。
- LTx 受者携带高危冠状动脉斑块的可能性是对照组的两倍，表明其心血管表型更为脆弱。
- 标准风险模型如 SCORE2 可能显著低估了 LTx 人群的真实粥样硬化负担，需要进行规范化的筛查。
背景
在过去三十年中，随着外科技术、器官保存和免疫抑制方案的进步，肝移植 (LTx) 已从高风险实验性手术转变为晚期肝病和早期肝细胞癌的标准治疗方法。因此，长期术后护理的重点已从移植物存活转向慢性合并症的管理。心血管疾病 (CVD) 已成为这些患者非移植物相关并发症和死亡的主要原因。
尽管临床负担已被认识到，但 LTx 受者的冠状动脉粥样硬化的具体患病率和形态学严重程度一直未得到充分描述。以往的数据通常依赖于临床指征影像学的回顾性分析，这引入了显著的选择偏倚。临床医生长期以来一直怀疑，术前代谢功能障碍、慢性炎症以及长期免疫抑制的代谢副作用（如高血压、血脂异常和移植后糖尿病）共同创造了一个独特的促动脉粥样硬化环境。丹麦肝移植受者共病 (DACOLT) 研究旨在通过规范化的前瞻性成像来解决这些空白。
关键内容
DACOLT 研究的方法学进展
DACOLT 研究代表了移植心脏病学方法学的一个里程碑。与以往的研究不同，该研究采用横断面设计，涉及 205 名年龄 ≥40 岁的 LTx 受者，与哥本哈根一般人群研究中的 1,025 名人群对照以 1:5 的比例匹配。至关重要的是，所有参与者均接受了统一的、规范化的研究冠状动脉计算机断层扫描血管造影 (CCTA)。这种方法能够检测出传统压力测试或症状驱动诊断所遗漏的亚临床和非阻塞性疾病。
定量综合：患病率和严重程度
发表在《美国心脏病学会杂志》(2026) 上的结果揭示了明显的粥样硬化负担差异：
- 总体患病率：63% 的 LTx 受者有可检测的冠状动脉粥样硬化，而对照组为 46% (P < 0.0001)。
- 阻塞性疾病：定义为 ≥50% 狭窄，阻塞性疾病在 LTx 受者中发现率为 18%，而对照组为 10% (P < 0.0001)。
- 广泛性和阻塞性疾病：最严重的类别（≥50% 狭窄涉及 >5 个冠状动脉段）在 LTx 组中超过两倍常见 (13% 对 6%; P < 0.0001)。
风险调整和“移植因素”
这项研究最重要的方面之一是在强有力的统计调整后风险仍然存在。尽管基线 SCORE2 (系统性冠状动脉风险评估 2) 风险相似 (P = 0.20)，但 LTx 受者的实际疾病率要高得多。经过年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟和肥胖调整的 logistic 回归显示，肝移植受者身份与以下情况独立相关：
- 任何粥样硬化：OR 2.19 (95% CI: 1.48–3.27)
- 阻塞性疾病：OR 2.73 (95% CI: 1.43–5.16)
- 广泛性阻塞性疾病：OR 3.90 (95% CI: 1.76–8.55)
这表明移植状态本身，可能通过慢性免疫抑制（如钙调神经磷酸酶抑制剂）和历史炎症损伤介导，作为心血管风险的强大倍增器。
斑块形态和高危特征
该研究还探讨了冠状动脉斑块的定性方面。在有可检测粥样硬化的个体中，LTx 受者拥有高危斑块的几率显著更高 (OR: 2.10; 95% CI: 1.29–3.45)。这些特征——如低衰减斑块、正向重构和点状钙化——与急性冠状动脉综合征和斑块破裂密切相关，表明 LTx 人群不仅疾病更严重，而且更容易发生临床事件。
专家评论
DACOLT 研究挑战了当前心血管风险分层工具在移植环境中的适用性。SCORE2 评分在两组之间没有显著差异，但 CCTA 结果却大相径庭，这表明常规计算器是针对普通人群校准的，无法捕捉移植受者的独特病理生理。这种“残余风险”可能归因于以下几个因素：
- 免疫抑制毒性：长期使用环孢素或他克莫司与肾毒性、高血压和代谢紊乱相关，加速了血管老化。
- 系统性炎症：即使在没有排斥反应的情况下，LTx 受者也可能维持低级别系统性炎症状态，促进动脉粥样硬化。
- 术前病史：许多 LTx 受者有非酒精性脂肪性肝炎 (NASH) 病史，现称为 MASH，这与代谢综合征和冠状动脉疾病密切相关。
临床上，这些结果主张采取更积极的一级预防措施。无症状 LTx 受者中阻塞性和广泛性疾病的高患病率表明，规范化的 CCTA 可能是这些患者长期随访中的一个有价值的工具，超越标准的术前检查。
结论
肝移植受者冠状动脉粥样硬化和高危斑块的负担不成比例地高，不能完全用传统风险因素解释。随着 LTx 后生存率的不断提高，管理移植状态的动脉粥样硬化后果变得至关重要。未来的研究应关注是否可以通过积极的他汀类药物治疗、更具代谢中性的免疫抑制方案或早期基于 CCTA 的干预来改善这一脆弱人群的心血管结局。目前，临床医生必须对所有 LTx 生存者保持高度警惕，无论其标准风险评分如何。
参考文献
- Knudsen AD, Kühl JT, Schultz NA, 等. 肝移植受者和人群对照的冠状动脉粥样硬化：一项使用规范化的 CT 血管造影的全国性研究. 美国心脏病学会杂志. 2026-03-04. PMID: 41778959.
- Libby P, Kobashigawa J. 肝移植中的心脏问题. 美国心脏病学会杂志. 2026. (编辑评论).
- Mancia G, 等. 2024 年欧洲心脏病学会关于慢性疾病患者心血管风险管理的指南. 欧洲心脏杂志. 2024.