はじめにと背景
緑内障は、世界的に不可逆的な視力低下の主要な原因の一つです。臨床現場では、緑内障性視神経障害の検出および経過観察のために、構造的画像検査（光干渉断層計, OCT）、視野検査（標準自動視野計測, SAP）、および臨床診察を組み合わせて用います。視覚電気生理学――網膜および視覚伝導路機能を客観的に評価する検査――は、網膜神経節細胞（retinal ganglion cell, RGC）の機能障害を視野検査より早期に捉える、あるいは判定困難な症例を明確化する補助的手段として、長年検討されてきました。
2026年6月、American Academy of Ophthalmology（AAO）は「Visual Electrophysiology for the Diagnosis of Glaucoma」という重点的なエビデンスレビューを公表しました。本報告は、2025年8月までの文献を系統的に評価し、電気網膜図（electroretinography, ERG）の各種指標および視覚誘発電位（visual evoked potentials, VEP）が緑内障診断においてどの程度有用かを統合的に検討したものです。AAOパネルは、視覚電気生理学は有望であるものの、現時点では日常臨床での routine use には適さないと結論づけました。本稿では、その報告の背景、主要推奨、エビデンスの強さ、実臨床への示唆、ならびに今後の課題を要約します。
本報告が作成された理由
– 臨床上のギャップ: 構造検査（OCT）は網膜神経線維層（retinal nerve fiber layer, RNFL）の菲薄化を捉える一方、機能検査（SAP）はしばしば遅れて変化するため、早期緑内障や視野異常がまだ出現していない preperimetric glaucoma の診断では不確実性が生じます。客観的な電気生理学的指標は、構造―機能の不一致を埋める可能性があります。
– 新たなエビデンス: 既往の総説以降、pattern electroretinography（PERG）、full-field ERG の photopic negative response（PhNR）、multifocal VEP（mfVEP）、ならびに通常の VEP を用いた緑内障検出研究が相次いで報告されました。
– 導入上の不確実性: 有望な結果が示されているにもかかわらず、刺激・解析プロトコルの不均一性、研究規模の小ささ、技術的複雑さ、標準化された参照範囲の不足により、普及は限定的でした。AAOは、臨床推奨に足る段階かを判断するため、系統的レビュー委員会を設置しました。
新ガイドラインの要点（AAO 2026）
– 主要結論: 視覚電気生理学検査は、現時点で緑内障の routine diagnosis には推奨されません。
– 選択的使用: 電気生理学は、構造的評価および機能的評価を補強する目的で、特定の臨床状況における補助検査として考慮し得ます。
– 検査別所見:
– Pattern electroretinography（PERG）: 早期の RGC 機能障害を検出し、特に OCT で RNFL 菲薄化があるが SAP が正常な場合に preperimetric glaucoma の同定に役立つ可能性があります。
– Photopic negative response（PhNR）: PERG よりも固視や媒体透過性に対する要求が少なく、緑内障性 RGC 脱落に対する感度を示すため、臨床的魅力があります。
– Visual evoked potentials（VEP/mfVEP）: 緑内障と対照群を識別し、視覚伝導路の障害部位を推定できる可能性がありますが、技術的要求が高く、変動も大きいです。
– エビデンスの格付け: 統合された20件の研究のうち、レベルIは0件、レベルIIは1件、レベルIIIは19件でした（低レベルのエビデンスで、主として観察研究や小規模コホートでした）。
臨床医への要点:
– 電気生理学は、選択された症例における補完的手段としてのみ検討してください（下記参照）。
– routine の診断やモニタリングにおいて、OCT や視野検査を電気生理学で置き換えてはいけません。
– 解釈を制限する技術的、運用上、ならびに正常データの限界に留意してください。
更新された推奨と主要な変更点
従来の診療では電気生理学が議論されることはあっても、実際の診療への組み込みはまれでしたが、AAO報告は最新文献の系統的レビューに基づき、より明確な立場を示しています。主な変更点は以下のとおりです。
– 高レベルのエビデンス不足と標準化不備を理由に、routine 導入に対してより明確に否定的な立場を示したこと。
– 一部の状況では、PERG よりも臨床的に堅牢な ERG 指標として PhNR を新興の有望指標と位置づけたこと。
– mfVEP の診断的可能性を認めつつも、普及を妨げる実務上の障壁（時間、専門性、再現性）を強調したこと。
これらの更新が行われた理由: 2025年までの新規研究により PhNR と mfVEP の経験は拡大しましたが、多くは多施設検証、一貫したプロトコル、十分な正常データベースを欠いており、一般化可能性が制限されていました。
トピック別推奨
診断上の役割
– 推奨: 緑内障の第一選択の診断検査として、電気生理学（PERG、PhNR、VEP/mfVEP）を routine で用いるべきではありません（系統的レビューに基づくAAO推奨）。
– エビデンスの文脈: 緑内障と対照群の識別能は示されていますが、PERG/PhNR はしばしば構造的な RNFL 損失と相関するものの、エビデンスの大部分は観察研究（レベルII～III）です。
電気生理学を考慮する場面（選択的状況）
– preperimetric glaucoma の疑い: OCT で RNFL または ganglion cell–inner plexiform layer（GCIPL）の菲薄化がある一方、SAP が正常な場合、PERG または PhNR により RGC 機能障害の客観的証拠を追加できる可能性があります。
– 視野検査が信頼できない、または反復不能: 視野検査の結果が不安定、あるいは実施困難な場合（認知機能障害、不良固視など）、ERG 由来の PhNR により客観的評価が可能です。
– 媒体混濁や固視の問題がある場合: PhNR（full-field）は、PERG よりも軽度の媒体混濁や不安定な固視に耐えやすく、固視不良例でより適しています。
– 機能障害の真偽が争点となる場合: 非器質性視力障害が疑われる場合、あるいは構造―機能の不一致が持続する場合には、mfVEP や PERG が真の視覚伝導路障害の有無の判定に役立つことがあります。
検査選択、解釈、限界
– PERG: 黄斑部の RGC 機能障害および早期緑内障に感度があります。安定した固視と明瞭な眼媒体が必要です。刺激法と参照範囲の標準化は施設間でばらつきがあります。
– PhNR（full-field ERG）: RGC 活動を反映する、錐体駆動性の陰性成分を捉えます。固視への依存が比較的少なく、より広い臨床応用に適する可能性がありますが、プロトコルの調和が必要です。
– mfVEP: 視覚伝導路機能の地形的マッピングを提供し、視野障害に対応する局所異常を検出できる可能性があります。技術的複雑性とノイズへの感受性が導入の障壁です。
経過観察とモニタリング
– 推奨: 長期モニタリングの主要手段としては、引き続き OCT と SAP を用いてください。電気生理学は、基準時点で異常が確認され、その変化が治療方針に影響し得る専門施設で反復測定することが考えられます。
特殊集団
– 小児患者: 視野検査が実施困難な場合に有用ですが、小児用正常データベースおよび年齢関連変化を考慮する必要があります。
– 媒体混濁または固視不良: 固視や媒体透過性が不十分な場合は、PERG より PhNR を優先します。
実臨床での導入: 臨床医が知っておくべきこと
日常診療での使用を妨げる要因:
– 装置間および施設間で刺激・解析プロトコルが標準化されていないこと。
– 正常データベースが限られ、参照範囲が一定でないこと。
– 機器コストに加え、訓練を受けた電気生理技術者および判読医の必要性があること。
– 検査に時間を要すること（mfVEP、PERG）と、患者協力が必要であること。
電気生理学を導入する場合:
– 可能であれば ISCEV 準拠プロトコルを使用し、逸脱があれば記録してください。
– 患者背景と機器条件に一致した院内または地域の正常データを確立してください。
– 電気生理学の結果は、OCT、SAP、眼圧（IOP）、および臨床診察と合わせて解釈し、電気生理学単独で治療方針を決定してはいけません。
専門家コメントと論点
AAOパネル――眼科臨床医、電気生理専門医、方法論専門家で構成――は、楽観と慎重さの双方を強調しました。要約すると、専門家の見解は以下のとおりです。
– 「電気生理学は、構造画像を補完し得る客観的な生理学的 RGC 機能評価を提供し、特に判定困難な症例で有用である。」（パネルの見解）
– 「しかし、routine 導入を推奨するには、多施設前向き研究とプロトコルの調和が必要である。」（コンセンサス）
論争点および継続中の議論:
– どの指標が最良か: PERG は preperimetric の変化について最も長く研究されており、PhNR は検査条件の影響を受けにくく、より臨床実装しやすい可能性があります。直接比較する多施設研究は不足しています。
– 標準化: 装置メーカー、臨床施設、学会の間で単一プロトコルへの合意は得られていません。ISCEV 標準は ERG/VEP 検査の基盤を提供しますが、緑内障向けの疾患特異的修正については普遍的な合意がありません。
パネルが挙げた今後の研究優先課題:
– PERG、PhNR、mfVEP を縦断的な構造・機能アウトカムと比較する前向き多施設試験。
– 年齢および眼媒体状態で層別化した正常データベースを伴う、標準化された刺激および解析プロトコルの開発。
– 電気生理学を現行の診断経路に追加した場合の費用対効果と、臨床意思決定への影響の評価。
実践的な症例提示
症例: 62歳の会計士 Sarah は、OCT で片眼の RNFL 菲薄化を認める一方、信頼できる正常 SAP が2回得られています。IOP は境界域です。電気生理学はどのように用いられるでしょうか。
– 応用: PhNR と PERG を実施している施設では、臨床医は Sarah のやや不安定な固視と軽度白内障を考慮し PhNR を選択します。年齢一致正常値と比べて PhNR 振幅の低下が認められれば、RGC 機能障害の客観的証拠となり、早期緑内障の診断を支持します。治療方針は全所見を踏まえて検討され、電気生理学は眼圧下降治療の開始を支持するものではあっても、それ自体で決定するものではありません。
診療への実際的な示唆
– 一般眼科および緑内障外来の大半では、診断とモニタリングの主要手段として、引き続き OCT と SAP に依存すべきです。
– 三次医療機関および研究プログラムでは、構造―機能の不一致への対応、視野検査が困難な患者の評価、あるいは電気生理学的バイオマーカー検証研究への参加を目的として、電気生理学を考慮すべきです。
– 電気生理学への投資を検討する医療システムでは、機器・教育コストと、現時点のエビデンスおよび地域の紹介ニーズを比較衡量する必要があります。
参考文献
– Ou Y, Chopra V, Rosdahl JA, Richter GM, Knight OJ, Solá-Del Valle D, Takusagawa HL, Kim SJ, WuDunn D. Visual Electrophysiology for the Diagnosis of Glaucoma: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2026 Jun 12. PMID: 42287272. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42287272/
– European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2020;104(Suppl 1):1–169.
– McCulloch DL, Marmor MF, Brigell MG, et al. ISCEV Standard for full-field clinical electroretinography (2015 update). Documenta Ophthalmologica. 2015;130(1):1–12.
– Porciatti V. Electrophysiological assessment of retinal ganglion cell function. Prog Retin Eye Res. 2015;46:1–20. (Review on PERG/PhNR physiology and clinical relevance.)
注: AAO報告は2025年8月までの研究を統合しています。臨床医は、推奨を変更し得る新たな無作為化研究または多施設検証研究に注意を払う必要があります。
結論
AAO 2026報告は、視覚電気生理学を緑内障診断における補助的役割に位置づけています。すなわち、特定の臨床状況では有望かつ有用であるものの、確立された構造的・機能的評価を置き換える段階にはまだありません。今後は、標準化、大規模多施設検証研究、ならびに頑健な正常データセットの整備が必要です。現時点では、電気生理学は専門施設および研究環境で慎重に用いるのが最適であり、困難な診断上の問題を解決するための客観的生理学的データを提供し得ます。