序論と背景
血管性認知障害と認知症（VCID）は、アルツハイマー病に次いで最も多い認知機能低下の原因であり、世界の主要な健康課題となっています。その有病率にもかかわらず、VCIDの診断は、疾患の多様性と他の神経変性疾患との症状の重複により、歴史的に困難でした。数十年間、医師たちはさまざまな診断基準を使用していましたが、これにより異なる地域や研究における診断の一貫性が失われることがありました。
2014年、国際血管行動・認知障害学会（VasCog）は、診断の標準化を目指した包括的な基準を公表しました。しかし、過去10年間で、特にMRI/CTなどの神経画像診断や血液と脳脊髄液の体液バイオマーカーなどの医療技術が急速に進歩しました。これらの進歩を反映するために、世界中の専門家が協力してVasCog-2-WSO基準を作成しました。世界脳卒中機構（WSO）の承認を受けたこれらの新しいガイドラインは、血管関連の認知機能低下の特定、段階分け、治療のための最新のロードマップを提供しています。
新ガイドラインの主な特徴
VasCog-2-WSO基準は、以前の診断フレームワークから大幅に進化しています。主な目標は、「認知症」の二値分類から脱却し、血管性認知障害をスペクトラムとして捉えることでした。主な特徴は以下の通りです：
- 総合的な用語： VCIDという用語は、血管性脳損傷に関連するすべての認知障害を包括的に表すために使用されます。
- 段階モデル： 基準は、前臨床VCID、軽度VCID、重度VCID（認知症）の3つの異なる段階を認識します。
- バイオマーカーの統合： 初めて、プラズマ（血液ベース）と神経画像診断のバイオマーカーを使用する具体的なガイダンスが提供されました。
- 世界的なコンセンサス： 70人の国際専門家が参加する厳格なデルファイプロセスを通じて開発され、世界中の多様な医療環境で適用できるように設計されています。
更新された推奨事項と主要な変更点
2014年のVasCog基準から2025年のVasCog-2-WSO基準への移行には、いくつかの重要な更新が含まれています。次の表は、診断戦略における主要な変更点を要約しています：
| 特徴 | 2014年VasCog基準 | 2025年VasCog-2-WSO基準 |
|---|---|---|
| 段階 | 軽度と重度のVCID | 前臨床VCID（無症状の脳損傷と微妙な低下）が追加されました。 |
| バイオマーカー | 主にMRIによる神経画像診断 | 体液バイオマーカー（NfL、p-tau）と高度なMRIシークエンスの統合 |
| 血管的証拠 | 定性的評価 | 白質病変と腔隙梗塞の操作化された閾値 |
| 混合病理学 | 認識されているが優先されない | 混合型VCID-アルツハイマーのプロファイルを特定するための詳細なガイダンス |
トピック別の推奨事項
1. 診断カテゴリーと段階
VasCog-2-WSO基準は、疾患の進行過程を早期に捉えるための3段階の段階システムを使用しています：
- 前臨床VCID： 画像診断またはバイオマーカーによる血管性脳損傷の証拠があり、主観的な認知障害や微妙な低下が見られ、まだ「軽度」の障害の閾値に達していない場合。
- 軽度VCID： 1つの領域（一般的には実行機能または処理速度）で認知障害が見られ、日常生活の自立に著しい影響を与えない場合。
- 重度VCID（認知症）： 複数の領域で認知障害が見られ、自立や日常生活に著しい影響を与える場合。
2. 認知ドメイン
アルツハイマー病はしばしば記憶障害から始まりますが、VCIDは異なる形で現れます。ガイドラインでは、以下の領域でのテストを強調しています：
- 実行機能： 計画、組織化、多重タスク。
- 処理速度： 患者が精神的な作業を完了する速さ。
- 複雑な注意： 継続的な集中力と精神的な柔軟性。
3. 神経画像診断とバイオマーカーの要件
VCIDの確定診断には、脳虚血性疾患の証拠が必要です。ガイドラインでは以下のことを推奨しています：
- MRI（推奨）： 小梗塞、白質高信号（WMH）、微小出血、皮質梗塞の同定。基準では、白質病変の重症度を評価するための具体的な閾値（例：Fazekasスケールスコア）が提供されています。
- 体液バイオマーカー： 依然として主に研究目的ですが、コンセンサスでは、血液または脳脊髄液中の神経細胞軸索損傷のマーカーである神経フィラメント軽鎖（NfL）やp-tauを使用することを支持しています。
患者の事例：基準の適用
アーサーは68歳の元会計士で、持続性の高血圧があります。アーサーは、税務管理が「遅くなった」と言い、長い会話に集中するのが難しいと訴えています。ミニメンタルステート検査（MMSE）の記憶スコアは正常でしたが、詳細な神経心理検査では処理速度と実行機能に有意な障害が見られました。
以前のガイドラインでは、アーサーの症状は「正常な老化」だと伝えられたかもしれません。ただし、VasCog-2-WSO基準を適用すると、MRIでは中等度の白質高信号と2つの小さな腔隙梗塞が確認されました。これらの症状は彼の複雑な作業に影響を与えていますが、彼は依然として自立しているため、アーサーは軽度VCIDと診断されました。この早期診断により、医師は彼の血圧を積極的に管理し、進行を防ぐために対象となる運動プログラムを開始することができます。
専門家のコメントと洞察
VasCog-2-WSOワーキンググループは、前臨床VCIDの包含が、今回の更新の最も先見的な側面であると指摘しました。専門家たちは、患者が認知症の段階に達する頃には、多くの血管性損傷が不可逆であると述べています。前臨床または軽度の段階で患者を特定することで、介入の重要な窓が開かれます。
デルファイラウンドの議論の焦点の1つは、高度なバイオマーカーの利用可能性でした。これに対応するために、委員会は基準を「リソース別」に構造化しました。リソースが豊富な環境では、体液バイオマーカーと高解像度MRIが推奨されます。リソースが少ない環境でも、臨床歴とCTスキャンに基づいて診断できるように設計されており、ガイドラインが真の国際基準となるようにしています。
専門家たちはまた、「混合型認知症」の重要性を強調しました。高齢の患者の多くは「純粋な」疾患ではなく、血管性変化とアミロイド斑を両方持っています。新しい基準は、医師が患者の認知プロファイルに対する血管性疾患の相対的な寄与度をよりよく評価するためのより良いツールを提供します。
実践的な意味
医師にとって、VasCog-2-WSO基準は、診断のためのより客観的なフレームワークを提供します。画像診断の操作化された閾値を使用することで、「推測」が減少し、より信頼性の高い診断が可能になります。研究者にとっては、これらの基準が将来の臨床試験の中心となります。「軽度VCID」を定義する標準化された方法があることで、異なる国々の薬物試験が「りんごとりんご」を比較できるようになります。
最終的には、これらのガイドラインは予防に焦点を当てています。血管の健康が認知の健康であることを認識することで、VasCog-2-WSO基準は患者と医師が高血圧、糖尿病、喫煙などの心血管リスク要因を管理する直接的な戦略として、脳機能を高齢期まで維持するための手段を提供します。
参考文献
- VasCog-2-WSO Criteria Consortium; Sachdev PS, Bentvelzen AC, Kochan NA, et al. Revised Diagnostic Criteria for Vascular Cognitive Impairment and Dementia-The VasCog-2-WSO Criteria. JAMA Neurol. 2025;82(11):1103-1112. doi:10.1001/jamaneurol.2025.3242.
- Sachdev P, Kalaria R, O’Brien J, et al. Diagnostic criteria for vascular cognitive impairment: a VASCOG statement. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2014;28(3):206-218. doi:10.1097/WAD.0000000000000034.
- Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, et al. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42(9):2672-2713.