注目ポイント
1. ほとんどの救急外来（ED）では、毎年の重篤な小児患者数はごく少数である。
2. EDの約3分の1では、少なくとも1年間にわたり小児重篤疾患の症例が1例も認められなかった。
3. 低症例数のEDで治療された重篤な小児患者のうち、高症例数のEDまで15分以内で搬送可能な症例は少数にとどまった。
4. 高症例数施設への直接搬送は、重篤な小児患者のケアを最適化するための普遍的な戦略とは言いがたい。
研究背景
救急医療を要する重篤な小児患者は、迅速かつ適切な介入が転帰を左右する脆弱な集団である。救急外来（ED）では小児患者の受け入れ数や重篤疾患への対応頻度に大きな差がある。症例数の多い施設に医療を集約すれば、専門性の向上と転帰改善が期待される一方、地理的・物流上の制約により、そのような施設への振り分けが実現しにくい場合がある。ED間における小児重篤疾患症例の分布と、低症例数施設が高症例数EDにどの程度近接しているかを把握することは、地域化された医療提供体制の構築と臨床経路の最適化に不可欠である。
研究デザイン
本後ろ向きコホート研究では、2018年から2022年までの5州におけるHealthcare Cost and Utilization Project（HCUP）のState Emergency Department and Inpatient Databasesを用いた。小児重篤疾患は、死亡、心肺蘇生（CPR）、ED内または入院0日目もしくは1日目の気管内挿管、あるいはEDでの重症管理時間の請求といった臨床的に重要なエンドポイントによって定義し、重症度を示す信頼性の高い指標とした。小児重篤疾患に関するEDの症例数は各EDごとに年単位で算出し、各州・各年における75パーセンタイルのカットオフに基づいて低症例数または高症例数に分類した。地理学的解析では、低症例数EDで治療された重篤な小児患者のうち、高症例数EDまで車で15分以内の範囲に位置していた症例数を評価し、搬送または紹介の可能性を検討した。
主要結果
解析対象は569のEDにおける小児ED受診14,313,896件であり、そのうち40,483件（0.3％）が小児重篤疾患を伴っていた。小児受診件数のEDあたり中央値は年間1,932件（四分位範囲［IQR］680～5,068）であり、重篤疾患症例数の中央値は年間5件（IQR 1～14）であった。これは、ほとんどの救急外来でこれらの症例がいかに稀であるかを示している。
注目すべきことに、181施設（31.8％）のEDでは、少なくとも1暦年にわたり小児重篤疾患症例が1例も認められず、多くの施設で経験頻度に大きなばらつきと希少性が存在した。さらに、低症例数EDで管理された重篤な小児患者の1,557例（16.8％）は、高症例数EDまで車で15分圏内に位置していた。したがって、一部の症例は高症例数施設への直接搬送の候補となり得るものの、大多数は地理的条件の面からそのような振り分けが容易ではなかった。
これらの所見は、重篤な小児患者に対する集約化医療には潜在的な利点がある一方で、ほとんどの救急外来では症例数が少ないため経験が限られており、低症例数EDで扱われる重症例のうち実際に高症例数EDへ振り分け可能なのは少数にすぎないことを示している。
専門家コメント
Josephらの研究は、小児救急医療における重要なギャップ、すなわち重篤疾患症例の分布と、EDの症例数および近接性に基づく地域化戦略の実務的実現可能性を定量化した点に意義がある。ED間で小児重篤疾患の曝露に大きな異質性があることは、医療者の専門性と質の基準を一様に維持するうえで課題となる。
症例数の多いEDに医療を集約することで、専門資源と臨床経験を活用し転帰の改善が期待されるが、本研究は、地理的およびシステム上の制約により、そのような方策を全国的に一律導入することは困難であることを示している。搬送の判断にあたっては、重篤な小児患者を迅速に安定化させる必要性と、専門的ケアの利点との均衡を取り、搬送時間、利用可能な資源、患者の安定性を考慮すべきである。
限界として、行政データの使用により、コーディングのばらつきのために重篤疾患の発生頻度が過小または過大評価される可能性がある。また、15分の車移動圏は臨床的には妥当であるものの、交通状況や救急医療サービス（EMS）の資源など、実際の搬送に関わるすべての要素を反映しているとは限らない。今後の研究では、低症例数施設での初期安定化と高症例数施設への直接搬送の転帰を比較し、さらに遠隔医療支援や地域資源の分布といった要因も統合して検討する必要がある。
結論
本多施設共同解析により、重篤な小児患者の診療はほとんどのEDでまれであり、低症例数施設での該当症例のうち、高症例数EDへの振り分けが可能な地理的条件にあるものは少数にとどまることが示された。これらの所見は、重篤な小児患者をすべて高症例数EDへ送るという単純なモデルに再考を促すものであり、最適なアクセスと質を確保するためには、低症例数EDの診療能力強化や搬送プロトコルの最適化を含む、多面的な地域化医療戦略が必要であることを示唆している。
資金提供および臨床試験
Josephらの研究では、抄録中に資金提供 स्रोतまたは臨床試験登録情報は明記されていない。詳細は原著論文、または責任著者の開示情報を通じて確認可能である。
参考文献
1. Joseph AM, Michelson KA, Dewan ML, Lipstein EA, Babcock L, Davis BS, Kahn JM. Variation in Emergency Department Experience With Pediatric Critical Illness. Ann Emerg Med. 2026 Jul 2. PMID: 42390397.
2. Kahn JM, et al. Regionalization of Critical Care for Pediatric Patients: Challenges and Opportunities. Crit Care Med. 2014;42(11):2587-2594.
3. Pollack MM, et al. Pediatric critical illness: Epidemiology and outcomes. Pediatr Clin North Am. 2017;64(5):853-866.