術前抗生物質の価値評価：単純急性虫垂炎におけるPERFECT-抗生物質試験からの洞察

ハイライト

– 虫垂切除術待ちの間に行われる術前抗生物質治療は、予想される単純急性虫垂炎患者の虫垂穿孔率を低下させない。
– 手術後30日以内の手術部位感染（SSI）率は、術前抗生物質によって若干低下する。
– SSIを1件防ぐために必要な治療数（NNT）は63であり、限られたが測定可能な利益がある。
– 手術が24時間以内に実施される場合、術前に抗生物質を常規的に投与する必要はないという結果が示された。

研究の背景と疾患負担

急性虫垂炎は世界中で一般的な外科緊急症であり、医療システムに大きな負担をかけている。通常、単純急性虫垂炎は腹腔鏡下虫垂切除術で管理され、効果的で一般的には安全である。しかし、炎症進行を遅らせる、虫垂穿孔リスクを低下させる、および術後合併症（特に手術部位感染）を最小限に抑えるために補助的な抗生物質療法への関心が長年続いていた。

理論的な利点があるにもかかわらず、術前抗生物質治療の証拠は不明確であり、抗生物質開始のタイミング、患者選択、抗生物質の選択は臨床実践で大きく異なる。不要な抗生物質の使用を避けることは、抗菌薬管理、コスト削減、副作用軽減の観点から重要である。

研究デザイン

PERFECT-抗生物質ランダム化臨床試験は、フィンランドの2つの病院とノルウェーの1つの病院で2020年5月18日から2023年1月22日まで実施された多施設、オープンラベル非劣性研究として設計された。18歳以上の予想される単純急性虫垂炎と診断され、腹腔鏡下虫垂切除術が予定されている成人が対象であった。除外基準には、試験抗生物質に対するアレルギー、妊娠、既存の抗生物質治療、疑われる虫垂穿孔、または即時手術が必要な臨床シナリオが含まれた。

合計1797人の患者が、ウェブベースのサービスを介して手術スケジューリングと同時に1:1で無作為に割り付けられ、術前抗生物質（セフロキサム1500 mgとメトロニダゾール500 mg、手術まで8時間ごとに静脈内投与）または術前抗生物質なしのいずれかを受け取った。全患者は麻酔誘導時に単回の予防的抗生物質投与を受けた。手術前の入院待機時間中央値は9時間（四分位範囲4〜16）だった。

主要評価項目は、術者による術中診断で確認された虫垂穿孔の発生率である。二次評価項目には、術後30日以内の手術部位感染率、再介入の必要性、電子健康記録を通じて評価されたその他の合併症が含まれた。

主要な知見

無作為化後の23人の患者を除き、1774人の患者がインテンション・トゥ・トリート分析フレームワークで解析された：抗生物質群888人、非抗生物質群886人。両群は人口統計学的にバランスが取れており、中央年齢は35歳、女性は45％だった。

主要評価項目：抗生物質群では8.3％、非抗生物質群では8.9％で虫垂穿孔が発生し、絶対差は0.6パーセントポイント（95％信頼区間、-2.0から3.2；P=0.66）だった。この差は事前に定められた5パーセントポイントの非劣性マージン内にあり、手術が24時間以内に実施される場合、術前抗生物質を投与しないことが穿孔リスクを増加させないと示された。

二次評価項目：抗生物質群の手術部位感染率（1.6％）は、非抗生物質群（3.2％）よりも有意に低く、絶対差は1.6パーセントポイント（95％信頼区間、0.2から3.0；P=0.03）だった。SSI後の再介入率は、抗生物質群で0.3％、非抗生物質群で1.0％だった。SSIを1件防ぐために必要な治療数（NNT）は63、再介入を1件防ぐために必要な治療数は125だった。

穿孔のリスク比は1.07（95％信頼区間、0.79から1.45）で、遅延抗生物質投与による統計学的に有意なリスク上昇はなかった。限られたクロスオーバーが発生し、非抗生物質群の11人が麻酔誘導時の予防的抗生物質投与を受けず、抗生物質群では1人のみが同様の状況になった。

専門家のコメント

この試験は、単純急性虫垂炎患者が術前待機中に予防的に投与される抗生物質の役割を明確にする強固な証拠を提供している。虫垂破裂リスクへの影響の欠如は、穿孔リスクが主に手術までのタイミングに依存することを示す概念と一致している。

手術部位感染の減少は、術中周辺での抗生物質予防が術後感染を軽減することを確立した知識と一致している。ただし、麻酔誘導より早く抗生物質を開始しても、穿孔の防止に重要な追加的利益は得られない。

これらの知見は抗菌薬管理にとって重要である。24時間以内に手術が予定されている患者において、術前抗生物質の常規的な投与を避けることで、不要な抗生物質曝露を最小限に抑え、耐性や副作用を軽減しつつ、優れた手術成績を維持できる。

制限点には、オープンラベル設計が含まれ、手術部位感染などのアウトカム評価にバイアスが導入される可能性があるが、客観的な基準と電子健康記録の検証によりこのリスクが軽減される。本試験は北欧の施設で実施され、適時に手術が行われる環境で行われたため、手術待ち時間が長い環境への適用には注意が必要である。

結論

PERFECT-抗生物質試験は、予想される単純急性虫垂炎の成人患者が24時間以内に腹腔鏡下虫垂切除術を受けた場合、術前待機中に開始される抗生物質治療は虫垂穿孔率を低下させないが、手術部位感染を若干軽減することが示された。

これは、現在のガイドラインが麻酔誘導時に単回投与の予防的抗生物質を推奨するのに対し、長期の術前抗生物質投与を支持するものである。医師は、術後感染の小さな減少を抗菌薬管理の原則と天秤にかけ、特に手術ケアが迅速に提供できる場所ではこれを考慮すべきである。

さらなる研究が必要で、遅延手術設定での抗生物質投与タイミングと必要性を調査し、効果、安全性、耐性の懸念をバランス良く最適化するプロトコルを開発する必要がある。

参考文献

1. Jalava K, Sallinen V, Lampela H, Malmi H, Steinholt I, Augestad KM, Leppäniemi A, Mentula P. Role of Preoperative Antibiotic Treatment While Awaiting Appendectomy: The PERFECT-Antibiotics Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2025 Jul 1;160(7):745-754. doi: 10.1001/jamasurg.2025.1212. PMID: 40366704; PMCID: PMC12079561.
2. de Jonge SW, Boermeester MA. Minimally Important Difference for Prophylactic Antibiotics. JAMA Surg. 2025 Sep 24. doi: 10.1001/jamasurg.2025.3764. Epub ahead of print. PMID: 40991307.