亮点
- 五个主要的甲状腺风险分层系统（RSS）在结节分类和恶性风险估计方面存在显著异质性。
- 美国甲状腺协会（ATA）和欧盟-TIRADS优先考虑敏感性，导致所有结节大小的不必要活检率较高。
- 美国放射学会（ACR）TI-RADS保持最低的不必要活检率（UBR），但与其他国际系统相比，敏感性较低。
- 结节大小（>2 cm vs. ≤2 cm）是诊断性能的关键决定因素，K-TIRADS在不同大小组之间的敏感性变化显著。
背景
甲状腺结节的管理因超声（US）风险分层系统（RSS）的发展而发生了变革，这些系统通常称为甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS）。虽然这些系统旨在标准化甲状腺结节的管理和减少不必要的干预，但由于来自美国放射学会（ACR）、美国甲状腺协会（ATA）、欧洲（EU）、韩国（K）和中国（C）等不同社会指南的激增，临床实践中出现了异质性的局面。
临床实践中的主要挑战之一是缺乏统一的术语和不同的细针穿刺活检（FNAB）尺寸阈值。这种异质性往往导致对同一结节应用不同系统时产生不同的建议。最近，国际专家共识提出了标准化的超声术语，以弥合这些差距。了解这些系统在相互之间的表现，特别是按结节大小分类，对于改进临床决策并朝着全球统一的RSS迈进至关重要。
主要内容
方法框架和标准化术语
在一项从2017年3月到2024年2月的全面回顾性分析中，研究人员评估了3,774个大于1厘米的甲状腺结节。该研究使用了标准化的超声术语，根据ATA、EU-TIRADS、K-TIRADS、ACR TI-RADS和C-TIRADS的具体标准对结节进行回顾性分类。这种方法允许直接比较各系统的内在逻辑，而不受不同描述术语的干扰。
比较分布和恶性风险
研究表明，不同系统在风险类别中的结节分布存在显著差异。系统间的协议高度可变，kappa (κ) 值范围从低至0.05到高至0.85。这表明，尽管某些系统在高风险特征上高度一致，但它们对中低风险结节的处理方式根本不同。具体而言，显然相似的类别（如“高度怀疑”与“TIRADS 5”）在五个系统中的恶性风险差异显著（p < 0.001）。
按结节大小划分的诊断性能
研究将队列分为小结节（≤ 2 cm）和大结节（> 2 cm），以评估大小对活检标准性能的影响：
- ATA 和 EU-TIRADS： 这些系统在小结节和大结节的敏感性方面表现出最高。然而，这种高敏感性伴随着显著更高的不必要活检率（UBR）。对于临床医生来说，这代表了一种权衡：降低漏诊恶性肿瘤的可能性，但增加了低收益侵入性程序的负担。
- ACR TI-RADS： 相反，ACR系统显示出最低的敏感性，但在两个大小组中也具有最低的UBR。ACR的基于点的系统和较高的活检尺寸阈值有效地过滤掉了其他系统会针对进行FNAB的许多良性结节。
- K-TIRADS： 韩国系统表现出独特的大小依赖性性能变化。对于小结节，其敏感性和UBR最低。然而，对于大结节，其敏感性和UBR显著增加，更接近ATA和EU-TIRADS。
- C-TIRADS： 中国系统表现出类似于ACR TI-RADS的低敏感性，但UBR较高，表明其内部的风险分配标准可能对良性标志物的识别不够具体。
大结节的挑战
数据显示，大结节（>2 cm）的管理在性能上的最大差异。这些差异主要源于活检尺寸阈值的变化和用于指定“无需活检”状态的具体超声标准。缺乏高度可疑特征（如微钙化或非平行取向）的大结节在五个系统中的处理方式非常不同，导致UBR的观察差异。
专家评论
这项大规模比较研究的结果强调了甲状腺肿瘤学中的一个基本矛盾：诊断敏感性和防止过度诊断及过度治疗之间的平衡。ATA和EU-TIRADS系统中观察到的高UBR反映了旨在捕捉尽可能多的恶性肿瘤的保守方法。然而，在许多甲状腺癌惰性（如乳头状甲状腺微癌）的时代，ACR TI-RADS优先考虑特异性的方法可能更符合减少医疗浪费和患者焦虑的现代目标。
K-TIRADS的大小依赖性性能特别引人关注。它表明，传统上与恶性肿瘤相关的超声特征可能在结节生长过程中表现不同或具有不同的预测权重。这突显了需要一个调整大小或“动态”的风险分层模型。此外，系统间协议的广泛范围（κ = 0.05-0.85）证明，尽管在本研究中使用了标准化术语，我们仍远未实现甲状腺超声的“通用语言”。这些差异不仅仅是语义上的；它们嵌入在超声特征的加权和选择的干预尺寸阈值中。
结论
ATA、EU-、K-、ACR-和C-TIRADS系统的比较分析表明，这些系统不是可以互换的。所选择的RSS显著影响了活检的数量和检测甲状腺恶性肿瘤的敏感性。具体而言，由于小结节的活检尺寸阈值和不需要活检的大结节的超声标准的差异，诊断性能的差异最为显著。
未来建立统一的国际TIRADS的努力必须集中在优化大结节的风险分层和协调活检阈值上。在实现统一系统之前，临床医生应了解所使用系统的优势和局限性——在ATA/EU系统的高敏感性与ACR TI-RADS的高特异性和效率之间找到平衡。
参考文献
- Na DG, Noh BJ, Kim WJ, et al. Diagnostic Performance of Five Societies’ Ultrasound Risk Stratification Systems for Thyroid Malignancy According to Nodule Size: A Comparison Using a Standardized Ultrasound Lexicon. Thyroid. 2026; doi:10.1089/thy.2024.xxxx. PMID: 41789443.
- Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017;14(5):587-595.
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133.