院前1時間蘇生バンドルは敗血症性ショックの死亡率を改善できるか：SAMU Save Sepsis試験からの知見

注目ポイント

SAMU Save Sepsis試験では、モバイルICU（MICU）が院前の段階で、早期抗菌薬投与、輸液蘇生、昇圧薬投与、ヒドロコルチゾン投与からなる構造化された1時間蘇生バンドルを実施することで、敗血症性ショック患者の死亡率を低減できるかが検討された。プロトコル遵守は良好であったものの、28日死亡率に統計学的に有意な低下は認められなかった。ICU転帰や臓器サポートの必要性を含む副次評価項目も同様であった。これらの結果に影響した可能性のある要因として、患者登録の不均衡や、群間の早期治療内容のわずかな差が挙げられる。

研究背景

敗血症性ショックは、循環・細胞・代謝異常を特徴とし、死亡リスクを著明に高める生命を脅かす病態である。抗菌薬投与、輸液蘇生、血行動態サポート、コルチコステロイドの早期認識と迅速な開始は、転帰改善の要である。Surviving Sepsis Campaignガイドラインをはじめとする院内バンドルでは、最初の1時間以内の介入が推奨されているが、これをさらに早い院前段階で実施した場合の有益性についてはなお不明である。抗菌薬投与の遅延や血行動態最適化の遅れは死亡率上昇と関連しており、モバイル集中治療室（MICU）が直ちにバンドル療法を提供する役割を担う可能性が示唆されている。

研究デザイン

本研究は、2016年5月から2018年11月にかけてフランスで実施された、多施設・非盲検・クラスターランダム化試験である。院前診療中にMICUチームが敗血症性ショックを疑った成人患者が登録対象となった。クラスターは地理的なMICUセンターで定義された。介入群では、以下の1時間蘇生バンドルを実施した。(1) 静脈内抗菌薬投与、(2) 60分以内に理想体重あたり最大35 mL/kgまでの等張食塩液による輸液蘇生、(3) 平均血圧（MBP）が65 mm Hg未満、または拡張期血圧が40 mm Hg未満の場合のノルエピネフリン開始、(4) ノルエピネフリンを1.5 mg/時以上投与してもMBPが65 mm Hg未満のままであれば、ヒドロコルチゾン100 mg静脈内投与。対照群では、この構造化プロトコルを用いない通常の院前診療が行われた。主要評価項目は28日全死亡率であった。副次評価項目には、ICU死亡率、退院時死亡率、90日死亡率、昇圧薬非使用生存日数、人工呼吸器非使用生存日数、腎代替療法非使用生存日数、ならびにICUおよび入院期間が含まれた。

主な結果

登録された398例のうち、同意に関する考慮を経て381例（平均年齢67±15歳）が解析対象となった。介入群（n=103）では28日以内死亡が23例（22%）であったのに対し、対照群（n=278）では76例（27%）が死亡した。1時間バンドルによる死亡のリスク比は0.81（95%信頼区間、0.61–1.08；p=0.16）であり、死亡率低下は統計学的に有意ではなかった。ICU死亡率、院内死亡率、90日死亡率を含む副次評価項目でも、群間に有意差は認められなかった。同様に、昇圧薬依存期間、人工呼吸管理、腎代替療法の必要性、ICUまたは入院期間にも差はなかった。

クラスター内相関係数は0.005±0.002と低く、クラスター効果は最小限であったことが示唆された。特に、各センター間での登録の不均衡と、初期対応のわずかな差が評価項目に影響した可能性があり、蘇生バンドルの検出可能な効果を希釈した可能性がある。

専門家コメント

本試験は、院前における敗血症性ショック管理の課題について重要な知見を提供している。病態生理学的には妥当であり、院内エビデンスにも支持されているものの、MICUによる超早期介入バンドルの有効性は依然として明確ではない。本研究の強みは、実臨床の救急医療体制を反映した実用的な多施設デザインにある。一方で、非盲検デザイン、バンドル実施忠実度のばらつきの可能性、患者の異質性が限界として挙げられる。さらに、絶対死亡差が比較的小さく、信頼区間が1をまたいでいることから、第II種誤差、または検出力不足の可能性も示唆される。

敗血症の病態は複雑であり、患者はしばしば重症度の異なる状態で受診するため、早期バンドル導入にはさらなる最適化が必要である。たとえば、バイオマーカーや血行動態プロファイルに基づく精密な患者選択と層別化により、標的設定の精度を高められる可能性がある。加えて、今後の研究では、コルチコステロイドや昇圧薬などの特定の構成要素が、院内での後期導入よりも院前導入時により大きな臨床的意義を持つかどうかを検討することが望まれる。

結論

フランスで実施された本多施設試験では、MICUチームによる院前での、早期抗菌薬、輸液、昇圧薬、ヒドロコルチゾンを含む1時間蘇生バンドルの開始は、成人敗血症性ショック患者の28日死亡率を有意には低下させなかった。超早期敗血症介入という概念は依然として魅力的である一方、実務上の課題、患者の異質性、実施医療のわずかな差異は、タイミング、患者選択、プロトコル構成要素の最適化に向けた継続的な研究の必要性を示している。

臨床医は、入院時の早期認識と標準的なエビデンスに基づく敗血症治療を引き続き優先すべきであり、一方で救急医療サービスは院前敗血症プロトコルの実現可能性と影響を評価すべきである。

資金提供および試験登録

本研究は、Service d’Aide Médicale Urgente（SAMU）Save Sepsis study groupの支援を受けた。試験はClinicalTrials.gov（NCT02473263）に登録された。

参考文献

1. Jouffroy R, Annane D, Elie C, Mira JP, Jilet L, Gueye P, Vivien B, and the SAMU Save Sepsis study group. A 1-Hour Resuscitation Bundle for Prehospital Management of Septic Shock. Crit Care Med. 2026 Aug 10. PMID: 42573415.
2. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377.
3. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med. 2017 Jun 8;376(23):2235-2244.
4. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, et al. Corticosteroids for Treating Sepsis in Children and Adults. Cochrane Database Syst Rev. 2019. 2019;12(12):CD002243.