SAPIEN 3 と Myval 経カテーテル心臓弁の TAVI における対照比較: COMPARE-TAVI 1 試験からの洞察

ハイライト

• COMPARE-TAVI 1 試験は、最新の SAPIEN 3/SAPIEN 3 Ultra と新規の Myval および Myval Octacor THV を比較する厳格な無作為化非劣性試験です。
• 1 年後、Myval 瓣は死亡、脳卒中、中等度/重度の大動脈逆流、および血液力学的な弁機能低下を含む複合エンドポイントで既存の SAPIEN 3 瓣と非劣性を示しました。
• この試験では、デンマークの複数の施設で 1000 人以上の患者が登録され、全例の大腿動脈経由 TAVI 人口を代表しています。
• 手術特性と臨床成績は、Myval が日常の臨床実践において SAPIEN 3 瓣の有効な代替品であることを支持しています。

研究背景と疾患負荷

大動脈弁狭窄症は、特に高齢者において、世界中で数百万人に影響を与える主要な死亡原因および障害原因です。経カテーテル大動脈弁植込術 (TAVI) は、中等度から高度の手術リスクを有する重度大動脈弁狭窄症または手術生物弁の退行性変化を持つ患者に対するガイドラインに基づく最小侵襲治療オプションとして台頭しています。THV 技術の急速な進歩により、複数のプラットフォームが臨床実践で競争しており、最適なデバイス選択を定義するために直接比較試験が必要となっています。

SAPIEN 3 瓣 (Edwards Lifesciences) は、安全性と効果性を示す広範な証拠により、TAVI 実践の標準となっています。最近、配達性と血液力学を改善することを目指した新規の Myval 経カテーテル心臓弁 (Meril Life Sciences) が開発されました。SAPIEN 3 のような業界トップのデバイスとの堅固な比較データが得られるまで、広範な採用には臨床性能と患者成績を検証することが重要です。

研究デザイン

COMPARE-TAVI 1 試験は、デンマークの 3 つの主要な大学病院で実施された多施設、無作為化、非劣性試験です。18 歳以上の大腿動脈経由 TAVI の候補者で、SAPIEN 3 (Ultra 含む) または Myval (Octacor 含む) 瓣の植込が可能な成人患者が登録されました。

参加者は 1:1 で SAPIEN 3 系列の弁または Myval 系列の弁を受けるように無作為に割り付けられました。弁サイズは 20 ～ 32 mm で、実際の臨床実践を反映しています。手術は主に局所麻酔下で地元のプロトコルに従って行われました。試験は全例を対象としており、汎用性を最大化するために設計されています。

主要エンドポイントは、1 年後の全原因死亡、脳卒中、中等度または重度の大動脈逆流、または中等度または重度の血液力学的な弁機能低下の複合で、Valve Academic Research Consortium-3 (VARC-3) 標準により定義されました。試験は、事前に設定された 5.3% の非劣性マージンを想定し、13% のイベント率で非劣性を評価するための力強さを持っています。意図対処解析とプロトコル順守解析の両方が実施されました。

主要な知見

2020 年 6 月から 2023 年 11 月にかけて、この試験では 1,031 人の患者が登録され、517 人が SAPIEN 3 群に、514 人が Myval 群に割り付けられました。中央年齢は 81.6 歳で、女性は 40% でした。特許訴訟関連の登録一時停止は、研究の整合性に影響を与えませんでした。

1 年後、SAPIEN 3 群では 13%、Myval 群では 14% で複合主要エンドポイントが発生しました。リスク差は -0.9% (片側 95% CI 4.4%) で、統計学的な非劣性 (p=0.019) を示しました。これは、Myval 瓣が死亡、神経学的イベント、弁逆流の重症度、および弁機能低下の面で SAPIEN 3 瓣と同等の性能を示していることを示唆しています。

二次エンドポイント、複合エンドポイントの個々の成分、手術の安全性、および弁の血液力学的な特性についても、2 群間に臨床的に意味のある違いはありませんでした。両方のデバイスは、中等度または重度の大動脈逆流の低発生率と許容可能な弁横圧勾配に関連していました。

安全性プロファイル、脳卒中の発生率と全原因死亡については、各群間で類似しており、Myval が効果的な代替弁として適合していることを強調しています。

専門家コメント

COMPARE-TAVI 1 試験は、複数の THV デバイスが臨床実践で競争している時代において、非常に重要な証拠を提供しています。全例を対象としたアプローチを採用し、高容量施設で 1,000 人以上を登録することで、この研究は外部妥当性の高い堅固な比較データを提供しています。

Myval 瓣の設計は、精密な弁展開と改善されたシール性を目的とした新規機能を組み込んでおり、これにより同等の性能が得られている可能性があります。大動脈逆流や弁機能低下の有意な違いがないことは、これらの因子が長期予後に大きく影響することを考えると安心材料です。

特に、この研究では最新の VARC-3 エンドポイント定義を使用しており、その結果の臨床的意義が向上しています。ただし、非劣性設計のため、同等性は結論的に確立できず、長期フォローアップが必要です。

さらに考慮すべき点としては、手術者の経験や手技の違いが成績に影響を与える可能性がありますが、無作為化によってこれらの要因が緩和されていると考えられます。

結論

COMPARE-TAVI 1 試験は、大腿動脈経由 TAVI を受けている患者において、Myval 経カテーテル心臓弁が広く使用されている SAPIEN 3 瓣の非劣性の代替品であることを確立しています。1 年後の同等の臨床成績により、Myval デバイスは、重度の大動脈弁狭窄症の最小侵襲的弁置換を管理する医師にとって利用可能な治療手段を拡大します。

継続的な監視と長期研究が重要であり、弁の耐久性を確認し、患者選択をガイドすることが必要です。この証拠は、ガイドラインへの統合と TAVI デバイス選択に関する情報に基づいた共同意思決定を支援し、最終的には患者成績の最適化を目指します。

参考文献

1. Terkelsen CJ, Freeman P, Dahl JS, et al. SAPIEN 3 versus Myval transcatheter heart valves for transcatheter aortic valve implantation (COMPARE-TAVI 1): a multicentre, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2025 Apr 19;405(10487):1362-1372. doi:10.1016/S0140-6736(25)00106-0.
2. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019;380(18):1706-1715.
3. Valve Academic Research Consortium-3 (VARC-3) definitions: Updated standardized endpoint definitions for TAVI clinical trials. J Am Coll Cardiol. 2021;77(21):2717-2746.