ハイライト
この後方視的なPLCO試験分析では、約22%の上昇したPSA測定値が翌年の再検査で生検閾値を下回ることが明らかになり、年間の個人内PSA変動が著しいことが強調された。初期にPSA値が上昇した男性の過半数がその後PSA値が低下したため、生検前のガイドライン推奨の確認用PSAテストの有用性が支持された。特に、持続的に上昇したPSA値が生検閾値を超える患者は、減少する可能性が低いため、これらの患者は安全に再検査をスキップして直接さらに詳細な診断評価に進むことができる。
研究背景と疾患負荷
前立腺がんは世界中で最も一般的な男性のがんの1つであり、早期発見が死亡率低下に重要な役割を果たしている。前立腺特異抗原（PSA）テストは広く使用されているスクリーニングツールであるが、その解釈は個人間および個人内の変動により難しくなっている。特定の生検閾値（2.5、3.0、または4.0 ng/mL）を超えるPSA値はしばしばさらなる侵襲的な検査（例：生検）につながる。しかし、一時的なPSAの変動は不要な手順を引き起こし、患者の不安や医療費を増加させる可能性がある。現在のガイドラインは、生検を追求する前にPSA値が上昇した結果の後にPSAテストを繰り返すことを全般的に推奨しているが、持続的に高いPSA値を持つ一部の患者がこの繰り返しを免除できるかどうかは明確ではない。
研究デザイン
この研究は、1995年から2006年にかけて54歳から75歳の男性が6年間毎年PSAテストを受けたランダム化プロスタット、肺、大腸、卵巣（PLCO）がんスクリーニング試験のスクリーニングアームに登録された多施設コホートの後方視的分析を表している。この期間中に前立腺がんの診断を受けていない参加者が対象となった。主要なアウトカムは、事前に定義された生検閾値（2.5、3.0、4.0 ng/mL）を超えるPSAテストの割合で、次年度の測定で同じ閾値を下回ったものである。個々のテストと患者レベルでの分析が行われ、データ処理は2023年2月10日から2025年5月23日まで行われた。また、研究者は過去と現在のPSA値を組み合わせて、PSAが閾値を下回る確率を推定する予測スコアリングシステムを開発した。
主要な知見
対象者には、中央年齢60歳（四分位範囲57-65歳）の11,176人の適格男性が含まれていた。閾値別に、少なくとも1つのPSA測定値が上昇していた患者は、2.5 ng/mLで2,700人、3.0 ng/mLで1,928人、4.0 ng/mLで952人であった。
テストレベルでの分析では、2.5 ng/mLを超えるPSA測定値の22%（95%信頼区間：21%-23%）が翌年の再検査でこの閾値を下回り、3.0 ng/mLと4.0 ng/mLの閾値でも同様の割合が見られた。患者レベルでは、少なくとも1つのPSA値が上昇していた男性の54%（95%信頼区間：53%-56%）が、追跡測定で閾値を下回っていた。これは頻繁な個人内変動を示している。
この研究では、現在と過去のPSA値を統合してPSA正常化の可能性を層別化する予測スコアリングシステムを開発し、検証した。特に、閾値を超える連続したPSA測定値を持つ患者は、翌年にPSAが減少する確率が10%未満であった。これは、このような患者においてPSAテストの繰り返しが臨床的な効果が限られていることを意味し、直接生検または追加の診断モダリティに進むことが合理的である。
これらの知見は、年間スクリーニングを受けている男性におけるPSAの異質な挙動を強調し、初期の上昇後のPSAテストの繰り返しを推奨するガイドラインに基づく推奨を強化している。また、選択された患者においてPSAテストの繰り返しを免除するための細かい証拠を提供しており、持続的に高いPSAプロファイルを持つ患者の個別化された臨床判断を可能にしている。
専門家のコメント
Pickersgillらの研究は、堅牢なPLCO試験データを活用して、上昇した結果後のPSAテストの繰り返しのリスクとベネフィットのバランスという持続的な臨床ジレンマに対処している。著しい個人内変動の実証は、以前の小さな研究で報告された生物学的および解析的な原因によるPSA値の変動と一致している。特に、この分析はPSAの軌道によって患者を区別し、PSAテストの繰り返しが安全に省略できる男性を特定する実践的なアプローチを提供している。
有望ではあるが、いくつかの注意点を考慮する必要がある。コホートは、追跡期間中に前立腺がんの診断を受けた男性を除外しており、PSA変動の評価が低リスク集団に偏る可能性がある。データは1995年から2006年のテスト実践を反映しており、それ以降のアッセイ標準化や臨床閾値の変更により現在の適用性が影響を受ける可能性がある。さらに、この研究ではMRIなどの補完的なバイオマーカーや画像診断モダリティについて触れておらず、これらは生検前のリスク層別化にますます貢献している。
米国泌尿器科学会、国立総合がんネットワーク、欧州泌尿器科学会の現在のガイドラインは、過剰治療や偽陽性を最小限に抑えるために、生検前にPSAテストの繰り返しを一貫して推奨している。この研究はこれらの推奨を強化しているが、持続的に高いPSA値を持つ患者において作業を短縮する基準も示唆している。今後、PSA動態、患者のリスク要因、新しい診断ツールを統合することで、個別化された意思決定がさらに洗練されることだろう。
結論
この大規模スクリーニングコホートの年間PSAテストの後方視的分析では、個人内に著しいPSA変動があり、多くの上昇した測定値が再検査で生検閾値を下回ることが示された。これらの知見は、生検前の確認用PSAテストを大多数の患者に推奨するガイドラインの推奨を支持している。ただし、持続的に上昇したPSA値が閾値を超えており最近の低い値がない患者では、PSAテストの繰り返しは不要であり、さらに詳細な診断評価を迅速に進めることができる。これらの結果は、不要な侵襲的な手順を減らし、患者ケアをカスタマイズするための前立腺がんスクリーニング戦略の最適化に具体的な洞察を提供している。
将来の研究では、予測ツールの前向き検証を行い、現代の診断補助具を組み込むことでリスク層別化を向上させるべきである。これらの努力により、前立腺がん検出パスウェイの特異性と効率が向上し、早期診断と過剰診断や過剰治療に関連する被害の最小化のバランスが取れるようになるだろう。
参考文献
- Pickersgill NA, Peré MM, Vertosick EA, et al. Prostate-Specific Antigen Levels Among Participants Receiving Annual Testing. JAMA Oncol. 2025 Sep 18:e253386. doi:10.1001/jamaoncol.2025.3386.
- Loeb S, Vellekoop A, Ahmed HU, et al. Systematic review of complications of prostate biopsy. Eur Urol. 2013 Sep;64(6):876-92. doi: 10.1016/j.eururo.2013.05.062.
- National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer Early Detection. Version 2.2024.
- Fleshner N, Ahmed HU, Nam RK, et al. Role of imaging and biomarkers in prostate cancer diagnosis: A narrative review. Lancet Oncol. 2020 Jan;21(1):e63-e74. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30659-2.