重症患者の初回挿管成功に対するロクロニウム投与量の影響：多施設試験の二次解析からの知見

注目ポイント

2件の大規模多施設無作為化比較試験のデータを用いた二次解析により、ロクロニウムの投与量と重症成人における緊急気管挿管の初回成功率との関連が評価された。主な結果は以下のとおりである。(1) 高用量ロクロニウム（>1.2 mg/kg）は、全体として初回挿管成功の可能性上昇と関連していた。(2) この利益はICU患者で明確であった一方、救急部（ED）での挿管では有意な関連は認められなかった。(3) これらの観察データは、用量依存的な効果の存在を示唆しており、さらなる前向き無作為化評価が必要である。

背景

緊急気管挿管は、集中治療室および救急部のいずれにおいても、重症患者に対して施行される高リスクな処置である。ロクロニウムなどの神経筋遮断薬は、筋弛緩や気道視野の改善を通じて挿管を容易にする。神経筋遮断の投与量は、挿管成功率および手技の安全性に影響し得る。しかし、緊急挿管における最適なロクロニウム投与戦略はなお不明であり、効果と、遷延性麻痺や血行動態不安定性などの有害事象との間にトレードオフが存在する可能性がある。

初回成功率の上昇は、低酸素血症、誤嚥、気道外傷などの合併症減少と関連するため、緊急挿管を受ける重症患者におけるロクロニウム投与量の影響を理解することは臨床的に重要である。重症患者の緊急挿管における投与量選択を導くエビデンスは限られており、十分に特性が把握された2つの多施設試験データセットを用いた本二次解析が実施された。

研究デザイン

本研究は、米国の9施設の救急部および24施設の集中治療室を含む、既報の2件の多施設無作為化比較試験のデータを用いて二次解析を行った。手技中にロクロニウムを投与され、緊急気管挿管を受けた成人患者が解析対象となった（統合データセット2440例中1822例）。患者はロクロニウム投与レジメンに基づき、高用量（>1.2 mg/kg）群と標準用量（≤1.2 mg/kg）群に分類された。

傾向スコアマッチングにより、交絡因子の調整と、各臨床環境（EDおよびICU）内における群間のベースライン患者特性の均衡化が行われた。主要評価項目は、気管挿管の初回成功率であり、これは気道管理における重要な質指標および安全性指標である。

主要結果

ロクロニウムを投与された1822例が解析され、そのうち720例（39.5%）が高用量、1102例（60.5%）が標準用量であった。統合解析では、高用量ロクロニウム投与患者は初回挿管成功の確率が統計学的に有意に高かった（調整相対リスク［RR］1.07; 95%信頼区間［CI］1.02-1.12）。

 

Time-to-event curves for successful intubation on the first attempt. The horizontal axes represent the duration of intubation in seconds. The vertical axes represent the proportion of all intubations successfully completed within a given time horizon. The green curve represents participants receiving high-dose (>1.2 mg/kg) rocuronium. The red curve represents participants receiving standard-dose (≤1.2 mg/kg) rocuronium.

施設環境別に層別化すると、関連は以下のように異なっていた。

• ICU環境： 高用量ロクロニウムは初回成功率のより顕著な上昇と関連しており（調整RR 1.13; 95% CI 1.06-1.20）、この集団において臨床的に意義のある利益を示唆した。
• ED環境： 高用量群と標準用量群の間で、初回成功率に有意差は認められなかった（調整RR 0.97; 95% CI 0.89-1.04）。

これらの所見は、ICUとEDの環境間で患者特性、手技の複雑性、あるいは臨床実践が異なる可能性があり、それらがロクロニウム投与量の手技成績への影響を修飾していることを示している。

専門家コメント

本二次解析の結果は、ICUにおける挿管成功率向上を目的として、より高用量のロクロニウム投与を支持する仮説生成的な重要エビデンスを提供する。1.2 mg/kgを超える用量によって得られる筋弛緩および挿管条件の改善は、重症患者におけるより迅速かつ効果的な気道管理を可能にし、手技リスクを低減する可能性がある。

ただし、本解析は観察研究デザインに本質的に制約されており、傾向スコアマッチングを行っていても残余交絡の可能性を排除できない。基礎疾患の重症度、気道困難度、または術者経験の違いが結果に影響した可能性がある。EDで利益が認められなかったことは、緊急性、術者の技能差、補助薬の使用など、施設環境特異的な要因に関する疑問を提起する。

麻酔科および集中治療関連学会を含む現在の診療ガイドラインでは、緊急挿管におけるロクロニウムの高用量投与と標準用量投与のいずれを明確に推奨するものではなく、因果関係の確立と投与プロトコール最適化のために無作為化比較試験が必要であることを示している。

結論

2件の多施設試験の二次解析により、重症成人に対する緊急気管挿管で高用量ロクロニウム（>1.2 mg/kg）を投与すると、特にICU患者で初回挿管成功率が改善する可能性が示された。結果は有望であるが、観察データの限界を克服し、有効性と安全性の両立を考慮したエビデンスに基づく気道管理戦略を策定するためには、専用の無作為化比較試験による確認が必要である。

本研究は、神経筋遮断薬の投与量が気道管理アウトカムに影響し得る可変的な因子であることを再確認するとともに、臨床環境と患者特性に応じた個別化アプローチの必要性を強調している。

資金提供およびClinicalTrials.gov

原試験およびその後の解析は、主要論文に記載されたとおり、機関助成金および研究機関の支援を受けた。二次解析の抄録では、具体的な資金提供の詳細は示されていない。原試験は登録されており、認定された臨床研究プラットフォームを通じて資金提供を受けていた。詳細は、原著の引用文献中の試験識別番号を参照されたい。

参考文献

1. April MD, Butler H, Demasi SC, Aggarwal NR, Andrea LJ, Barker AB, et al. Rocuronium dose and first-attempt intubation success in the critically ill: secondary analysis of two multicenter trials. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2026;212(8):1740-1749. PMID: 42149702.
2. Janz DR, Semler MW, Lentz RJ, et al. Randomized Trial of Video Laryngoscopy versus Direct Laryngoscopy for Endotracheal Intubation of Critically Ill Adults. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2016;193(9):1142-1149.
3. Hawser EM, Marchand C, Wickersham N, et al. Neuromuscular blockade: implications for ICU patients and procedural sedation. Critical Care Clinics. 2020;36(1):123-135.