注目ポイント
- NRG Oncology/NSABP B-35試験では、閉経後のホルモン受容体（HR）陽性の乳管内癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）患者を対象に、乳房温存手術（lumpectomy）の切除断端幅と同側乳房腫瘍再発（ipsilateral breast tumor recurrence, IBTR）との関連が前向きに解析された。
- 全乳房照射と内分泌療法を受けた患者では、断端幅が1 mm未満または2 mm以下の場合と、より広い断端の場合の10年IBTR率の絶対差は小さかった。
- 臨床因子および腫瘍因子で調整した後、断端幅はIBTRの統計学的に有意な予測因子ではなく、適切に治療された患者において1 mm未満または2 mm以下の断端に対して再切除を必須とする必要性に疑問を投げかけた。
研究背景
乳管内癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）は、乳管系内に限局する非浸潤性乳癌であり、マンモグラフィ検診の普及に伴って診断頻度が増加している。乳房温存手術後のDCISに対する最適な局所制御は、なお臨床上の課題である。乳房温存切除後に明瞭な外科的断端を確保することは、同側乳房腫瘍再発（ipsilateral breast tumor recurrence, IBTR）のリスクを低減するうえで重要である。しかし、十分な断端幅の定義には一致した見解がなく、ガイドラインでは少なくとも2 mm、あるいはそれ以上の断端を推奨するものまである。とりわけホルモン受容体（HR）陽性DCISに対して術後補助全乳房照射（whole-breast irradiation, WBI）および内分泌療法を併用する状況では、過度に侵襲的な切除は、明確な利益が示されないまま、合併症の増加や整容性の低下を招く可能性がある。
本研究は、NRG Oncology/NSABP B-35ランダム化比較試験のデータを用い、乳房温存切除後にWBIとタモキシフェンまたはアナストロゾールのいずれかを受けた閉経後女性における断端幅のIBTRへの影響を厳密に解析したものである。これにより、包括的な術後補助治療が行われた場合に、狭い断端（<1 mmまたは<2 mm）が再発リスクに影響するかどうかをより精緻に評価できる。
研究デザイン
NSABP B-35は、第3相二重盲検ランダム化比較試験であり、乳房温存切除後に腫瘍陰性断端が確認されたホルモン受容体（HR）陽性DCISの閉経後女性3104例を登録した。参加者は、術後補助内分泌療法としてタモキシフェンまたはアナストロゾールのいずれかを5年間投与されるよう無作為化された。全患者は標準プロトコールに従って全乳房照射（WBI）を受けた。
断端幅は、中央病理記録に基づき、無作為化後まもなく前向きに記録された。断端は、腫瘍にインクが付着している場合を陽性、1 mm未満を近接、1 mm以上を陰性と分類した。付随解析では、臨床転帰を評価するため、陰性断端を1 mmおよび2 mmの閾値でさらに層別化した。陽性断端の患者は、断端サブグループ解析から除外された。
主要評価項目は同側乳房腫瘍再発（IBTR）であり、最初に生じた局所再発事象として定義された。データ解析は2024年7月から2025年4月に実施された。
主要結果
1 mmの断端区分で解析対象となった2707例では、10年累積IBTR発生率（未調整）は、断端2 mm群で3.8%であった（P = .05）。
未調整解析では、狭い断端でIBTR率がわずかに高いことを示す統計学的有意差が認められたが、タモキシフェンとアナストロゾールによる治療の違いを含む他の臨床的・腫瘍学的特性で調整した多変量解析では、断端幅はIBTRリスクの有意な予測因子ではなかった。断端≤2 mm群と>2 mm群のハザード比（hazard ratio, HR）は1.33（95% CI, 0.86-2.06）であり、統計学的に明確なリスク上昇は示されなかった。
特筆すべき点として、このコホート全体のIBTR率は低く、HR陽性DCISに対する乳房温存切除、WBI、および術後補助内分泌療法の併用が有効であることが示された。これらの所見は、厳格な断端幅の閾値が常に必要とは限らないという蓄積されたエビデンスと整合しており、リスクを伴い整容性を損ない得る再切除を回避するうえでも重要である。
専門家コメント
NSABP B-35における断端解析は、DCIS治療において歴史的に議論の多かった外科的パラメータに対し、重要な前向きエビデンスを提供している。Isabel Wapnir医師らの研究は、包括的な術後補助療法を受けるこの明確に定義された集団において、広い断端が一律により良好な局所制御をもたらすという従来の考え方に再考を促すものである。
先行する後ろ向き解析や専門家コンセンサスでは、DCISに対して少なくとも2 mmの断端がしばしば支持されてきたが、本研究は前向きかつランダム化試験の枠組みにより、断端管理を個別化して考えることを支持するより強固なデータを提示している。特に、調整後モデルで有意差が認められなかったことは、断端幅のみを追加手術の判断材料の唯一の指標とすべきではないことを強調している。
限界としては、HR陽性腫瘍を有する閉経後女性のみを対象としているため、若年者やHR陰性症例への一般化可能性が制限される可能性がある。また、IBTRの絶対発生率が低いことから、より長期の追跡と分子リスク層別化のさらなる検討が、個別化意思決定の精緻化に寄与する可能性がある。
結論
総括すると、NRG Oncology/NSABP B-35試験の付随解析は、閉経後のホルモン受容体陽性DCIS患者において、乳房温存切除、全乳房照射、および術後補助内分泌療法を受けた場合、1 mm未満または2 mm以下の断端幅は同側乳房腫瘍再発率のわずかな上昇と関連するものの、他の因子で調整するとその差は統計学的に有意ではなくなることを示した。
これらの所見は、選択された患者において、より広い断端を得るための再切除を routine に行うことを再考する根拠となり、局所制御を損なうことなく治療関連有害事象を軽減できる可能性がある。臨床判断は、断端幅のみに依拠するのではなく、患者の希望、腫瘍生物学、および包括的治療背景を統合して行うべきである。
資金提供および試験登録
NSABP B-35試験は、NRG Oncology研究組織およびNational Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project（NSABP）によって実施された。本研究はClinicalTrials.govに登録されており、識別番号はNCT00053898である。
参考文献
1. Wapnir IL, Cecchini RS, Dignam JJ, et al. Lumpectomy Margins and Local Recurrence in DCIS: Results From the NRG Oncology/NSABP B-35 Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2026 Jul 1. doi:10.1001/jamasurg.2026.42384406
2. Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ. Ann Surg Oncol. 2016 Feb;23(2):380-391.
3. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomized trials. Lancet. 2011 Nov 12;378(9804):1707-1716.