まれだが高リスク：TAVR後の新規RBBBはペースメーカー装着の強い関連性を示す

ハイライト

• TAVR後新規RBBBは約1,000件の手術中5.3件で発生します。
• 影響を受けた患者のほぼ半数が1年以内に恒久的なペースメーカーを必要とし、その大部分は手術後1週間以内です。
• TAVR後のPR間隔長≥230 msおよびPR変化≥24 msは高リスク患者を特定するのに役立ちます。

背景

経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）は、手術リスクプロファイルに関係なく重度の大動脈弁狭窄症患者の確立された治療法です。TAVR後の伝導障害は一般的であり、特に新規左脚ブロック（LBBB）はしばしばさらなる心臓リズム管理が必要となります。対照的に、TAVR後の右脚ブロック（RBBB）はまれで、研究が不足しています。植込み型バルブからヒス・プルキンジー系への解剖学的な近接性により、稀な障害でも患者ケアにとって重要な意味を持つ可能性があります。

研究デザイン

この多施設後方視的コホート分析は、イスラエルの7つの病院で実施され、7,782人の連続的なTAVR患者を評価しました。すべての参加者は手術前の48時間以内に基準心電図を、その後は毎日の追跡心電図を受けました。本研究では新規RBBBを特定し、1年間モニタリングを行い、絶対的なペーシング指標（API）、つまり高度房室ブロックまたは交互性束枝ブロックに焦点を当てました。恒久的なペースメーカー植込（PPI）率、タイミング、およびPR間隔変化との関連性が分析されました。

主要な知見

コホートの中で、TAVR後の新規RBBBが41例確認され、1,000件の手術あたり5.3件（95％CI：3.8〜7.1）の発生率に対応しました。1年以内に46.3％（19人）がPPIを必要としました。ほとんどのPPIは入院中に実施され、退院前にAPIが発生したのは1人を除き全てでした。遅延APIは1人の患者で遅延性AVブロックにより記録されました。電気生理学的マーカーの分析では、TAVR後のPR間隔の閾値228 msはAPI予測の特異度95％、感度50％を提供しました。同様に、PR変化（Δ PR）≥24 msは特異度80％、感度83％を示しました。重要的是、生存結果はPPIを行わなかった患者に非有意の優位性を示唆していましたが、この結果はさらに研究が必要です。

伝導悪化のタイミング

TAVR後の伝導系の悪化の大部分は手術後1週間以内に起こり、早期のモニタリングと介入のための重要な窓口を強調しています。

リスク層別化の有用性

TAVR後のPR間隔延長とΔ PRは、進行性伝導障害のリスクが高い患者を特定するための実用的なマーカーです。PR≥230 msまたはΔ PR≥24 msは、高患者量と迅速な退院プロトコルを持つセンターでの早期ペーシング決定を促進するために、監視の強化や考慮が必要です。

専門家コメント

RBBBの希少性はTAVR後の臨床的重要性を軽視すべきではありません。LBBBは依然として頻繁に発生し、研究が行われている伝導ブロックですが、この研究はRBBBがペーシングを必要とする状態に進行する割合が相対的に高いことを示しています。解剖学的には、右脚ブランチへの損傷や機械的圧迫が、デプロイメント深度やプロテーゼ形状、特に自己展開型バルブにより発生することがあります。臨床医は早期の術後モニタリングワークフローにPR間隔メトリクスを統合する必要があります。ただし、PR間隔の閾値は有用ですが、唯一の決定要因ではなく、患者の併存疾患、バルブの種類、手順の複雑さも考慮する必要があります。

制限点には、後方視的な設計と継続的な心電図監視への依存があり、これはすべての設定で実現可能ではない場合があります。また、研究はバルブの種類に基づくアウトカムの違いを区別していませんが、これは伝導合併症率に影響を与える要因として知られています。

結論

TAVR後の新規RBBBはまれですが、進行性伝導異常と、通常1週間以内に恒久的なペーシングを必要とする高い可能性と強く関連しています。PR間隔評価はリスク層別化のための価値ある、実用的なツールです。臨床医は早期のTAVR後モニタリングに注意を払うべきで、特にPR延長が著しい患者については注意深く監視する必要があります。異なる手順コンテキストでの提案されたPR閾値の前向き検証は、予測精度と患者のアウトカムをさらに向上させる可能性があります。

資金提供とClinicalTrials.gov

特定の資金提供の開示はありませんでした。登録された臨床試験番号は提供されていません。

参考文献

Michowitz Y, Yagel O, Shrem M, Elbaz-Greener G, Tovia-Brodie O, Goldenberg GR, Danon A, Katz M, Taieb P, Loewenstein I, Shamia D, Kezerle L, Dvir D, Glikson M, Belhassen B. 新規RBBBの発生とTAVR後の恒久的なペースメーカー植込のリスク要因. JACC Clin Electrophysiol. 2025年11月;11(11):2458-2467. doi: 10.1016/j.jacep.2025.06.013. Epub 2025年8月6日. PMID: 40767801.