背景
機械換気は、呼吸不全を経験する重篤な患者に対する救命措置です。しかし、長期的な機械換気は、人工呼吸器関連肺炎、筋力低下、より長い集中治療室（ICU）滞在などの重大な合併症に関連しており、これらの合併症は患者の罹病率と死亡率だけでなく医療資源にも悪影響を与えます。機械換気からの適切かつ安全な離脱は、これらの悪影響を最小限に抑え、長期的な結果を改善するための重要な目標です。
圧力補助換気（PSV）は、予め設定された圧力を提供して自発呼吸を支援する部分換気サポートの一般的なモードであり、呼吸数と潮気量の正常化を目指しています。負荷調整可能なゲイン係数を持つ比例補助換気（PAV+）は、患者の努力を動的に補助することで患者と換気器の同期性を向上させる代替モードであり、呼吸労作の正常化を目指しています。PAV+がPSVと比べて機械換気の期間を短縮するかどうかは重要な臨床的な問いとなっています。
研究デザイン
PROMIZING試験は、国際的な多施設無作為化比較試験で、PAV+とPSVを比較し、重篤な成人患者の機械換気からの成功離脱までの時間を評価することを目的としていました。この試験では、7つの国にある23の施設で、少なくとも24時間以上の機械換気を受け、部分換気サポートを耐えられるがまだ抜管準備ができていない722人の成人患者が登録されました。
参加者は、正常な呼吸労作を目標とするPAV+または正常な呼吸数と潮気量を目標とするPSVのいずれかを無作為に割り付けられました。主要評価項目は、無作為化から機械換気からの成功離脱までの中央値時間で、成功離脱は指定された期間内に再挿管なしで持続的な抜管または機械換気からの撤去を意味します。二次評価項目には、換気フリー日の数、再挿管または気管切開の発生率、90日生存率、鎮静剤の必要量、安全性イベントが含まれます。
主な知見
主要分析に含まれた573人の無作為化患者の中で、PAV+群の成功離脱までの中央値時間は7.3日（95％信頼区間[CI]、6.2〜9.7）、PSV群は6.8日（95％CI、5.4〜8.8）でした。この差は統計学的に有意ではなく（P = 0.58）、PAV+がPSVと比べて機械換気の期間を短縮していないことを示唆しています。
換気フリー日の中央値は両群で同様でした。さらに、再挿管や気管切開の発生率も同様で、90日生存率も同様でした（PAV+群29.6％対PSV群26.6％）。これらの知見は、PAV+がPSVと比べて機械換気期間や生存率に関連する硬い臨床アウトカムを改善する明確な利点がないことを示しています。
安全性と鎮静について、PAV+群では基準値からの平均ミダゾラム換算鎮静剤用量の減少が28日目に有意に大きかった（-1.51 ± 3.28 mg/kg）のに対し、PSV群は0.04 ± 0.97 mg/kgでした。これは、PAV+が潜在的に鎮静剤節約効果があることを示唆しています。重篤な有害事象の発生率は両群で同様でした（PAV+群10.8％対PSV群9.8％；P = 0.79）。
専門家のコメント
PROMIZING試験は、PAV+が患者と換気器の相互作用を向上させる生理学的な魅力があるにもかかわらず、従来のPSVと比較して機械換気期間や死亡率の臨床的に意味のある短縮につながらないという強固な証拠を提供しています。これは、患者の快適さと同期性が改善される可能性があるが、臨床的なエンドポイントへの影響は不明であるという以前の小規模な研究の結果と一致しています。
特に、PAV+による鎮静剤需要の潜在的な減少は、ICUデリリウムや長期的な機能回復に影響を与える可能性がありますが、これについてはさらなる専門的な調査が必要です。制限事項には、重度の低酸素血症や不安定な循環動態を伴う患者の除外があり、これは一般化性に影響を与える可能性があります。また、各施設での換気管理プロトコルの複雑さも問題となります。
現在のガイドラインでは、PSVが標準的な部分サポートモードとして推奨されており、PAV+は医師の専門知識と患者の快適性に基づいて考慮されますが、換気期間の短縮を期待することはできません。
結論
重篤な成人患者が機械換気を受け、部分換気サポートに移行する際に、PAV+は従来のPSVと比較して成功離脱までの時間を短縮しませんでした。両モードは同様の安全性プロファイルと臨床結果を示しました。PAV+を使用するかどうかは、個々の患者の要因、地域の専門知識、鎮静剤の削減の潜在的な利点を考慮する必要があります。今後の研究では、特定の患者サブグループが比例補助換気技術から利益を得ているかどうかを明確にし、その患者中心の回復指標への影響を探ることが求められます。
この研究は、新しい換気戦略の厳格な臨床試験評価の重要性を強調しており、生理学的な理由だけでは標準的なケアを変更するには十分ではなく、意味のある臨床的な改善が確認されなければならないことを再確認しています。
参考文献
Bosma KJ, Burns KEA, Martin CM, Skrobik Y, Mancebo Cortés J, Mulligan S, Lafreniere-Roula M, Thorpe KE, Suárez Montero JC, Morán Chorro I, Rodríguez-Farré N, et al; PROMIZING Study Investigators, the Canadian Critical Care Trials Group, and the REVA Network. Proportional-Assist Ventilation for Minimizing the Duration of Mechanical Ventilation. N Engl J Med. 2025 Sep 18;393(11):1088-1103. doi: 10.1056/NEJMoa2505708.