大腿骨骨折患者のペリカプサラー神経群（PENG）ブロックによる優れた早期鎮痛：ランダム化比較試験

ハイライト

ペリカプサラー神経群（PENG）ブロックは、大腿筋膜ブロック（FIB）と比較して、介入後1時間内の合計疼痛強度差のパーセンテージ（%SPID）が著しく高かった（62.7% 対 38.0%）。

PENG群で50%の疼痛軽減という臨床的に有意な閾値を達成した患者の割合が著しく多かった（75% 対 22%）。

2つの群間でオピオイド使用量や副作用に有意な差は見られなかった。これはPENGが急性疼痛管理の安全かつ強力な代替法であることを示唆している。

序論：大腿骨骨折の急性疼痛への挑戦

大腿骨骨折は、特に高齢者人口において、世界的な医療システムに大きな負担をもたらしています。手術の課題だけでなく、救急外来（ED）での急性疼痛の即時管理は、患者の結果を決定する重要な要素です。これらの患者における重度の疼痛は、妄想、心血管ストレス、早期移動の遅れを引き起こし、さらに肺炎や静脈血栓塞栓症のリスクを高めます。

伝統的な鎮痛戦略、主に全身性オピオイドは、呼吸抑制、眠気、吐き気などの副作用により制限されることが多く、特に高齢患者ではこれらの合併症が耐え難いことがあります。その結果、地域麻酔が多様性鎮痛の中心となりました。大腿筋膜ブロック（FIB）は長年、救急外来での疼痛管理の標準として推奨されてきましたが、その効果は変動的です。最近導入されたペリカプサラー神経群（PENG）ブロックは、より対象的な解剖学的アプローチが優れた結果をもたらす可能性があるかどうかについて議論を呼び起こしています。

地域麻酔の進化：FIBからPENGへ

FIBは、筋膜下に局所麻酔薬を注入することで、大軸神経、大腿側皮膚神経、坐骨神経を麻酔することを目指しています。しかし、坐骨神経は大腿骨関節嚢に達するのが難しく、不完全な鎮痛を引き起こすことがあります。

一方、PENGブロックは、2018年にGirón-Arangoらによって初めて報告され、大軸神経、坐骨神経、付属坐骨神経の関節枝を対象としています。これらの枝は、腰筋腱の前方と恥骨棘の後方にある空間に位置しています。この特定の骨筋膜平面に局所麻酔薬を注入することで、理論的には、前部大腿骨関節嚢の感覚遮断を低容量で高精度に達成することができます。

研究デザインと方法論

このランダム化臨床試験は、学術的な救急外来でPENGとFIBの比較効果を評価するために実施されました。研究には、急性大腿骨骨折を呈し、中等度以上の疼痛（視覚類似尺度 [VAS] スコア ≥ 4）を報告した64人の成人患者（各群32人）が参加しました。

介入プロトコル

患者は無作為に2つの群のいずれかに割り付けられました：
1. PENG群：0.375% レボブピバカイン 20ml とデキサメタゾン 4mg を投与。
2. FIB群：0.25% レボブピバカイン 30ml とデキサメタゾン 4mg を投与。

両ブロックは超音波ガイド下で経験豊富な医師が施行しました。デキサメタゾンの使用は、両群間で一貫して行われ、ブロックの持続時間を延長するために標準化されました。

主要および副次エンドポイント

主要アウトカムは、合計疼痛強度差のパーセンテージ（%SPID）でした。この指標は、ブロック後の最初の1時間内に複数の間隔で測定されたVASスコアから計算され、単一のスナップショットではなく、鎮痛の経過を包括的に示します。副次アウトカムには、33% と 50% の SPID を達成した「レスポンダー」の割合、補助オピオイドの投与量（モルヒネミリグラム相当量）、局所麻酔薬全身毒性（LAST）や神経損傷などの副作用の発生率が含まれました。

主要な知見：PENGブロックの優位性

試験の結果は、PENGブロックが即時の急性期ケアで明確な優位性を持つことを示しています。

疼痛強度軽減（%SPID）

PENG群は、FIB群と比較して、最初の1時間内の%SPIDが著しく高かった。PENG群の平均%SPIDは62.7%（95% CI 52.9–72.4%）で、FIB群は38.0%（95% CI 30.7–45.4%）だった。この24.7%の差は統計的に有意（p < 0.001）であり、PENGがFIBの約2倍の累積鎮痛効果を提供することを示唆している。

臨床閾値とオピオイド使用量

レスポンダー率を見ると、臨床的影響はさらに明らかになる。PENG群では32人のうち24人（75%）が50%の疼痛軽減を達成したのに対し、FIB群では32人のうち7人（22%）だった。同様に、PENG群の87.5%が33%のSPID閾値を達成したのに対し、FIB群は59.4%（p = 0.022）だった。興味深いことに、PENG群の疼痛スコアが優れていたにもかかわらず、最初の1時間内の補助オピオイドの総投与量には有意な差は見られなかったが、これは比較的短い観察期間によるものかもしれない。

安全性と副作用

地域麻酔の安全性は最重要の懸念事項である。研究では、有意な差は見られなかった。どちらの群でも局所麻酔薬全身毒性、血管穿刺、持続的な神経障害の症例は報告されなかった。これは、訓練を受けた人員が超音波ガイド下で施行する場合の両技術の安全性を強調している。

専門家のコメント：PENGがFIBを上回る理由

Di Pietroらの知見は、大腿骨の神経支配に関する解剖学的理解と一致している。大腿骨関節嚢の前部、大部分の骨折疼痛が発生する部位は、大軸神経と坐骨神経の関節枝によって主に神経支配されている。PENGブロックは、腰筋腱と恥骨隆起の間に位置する空間に局所麻酔薬を注入することで、これらの感覚枝が最も集中している場所に直接薬液が集まるように設計されている。

解剖学的理由

FIBは、坐骨神経の深部骨盤経路に対する遠位サイトである筋膜下に局所麻酔薬を注入するため、十分な坐骨神経ブロックを提供できないことが多い。PENGブロックは、大腿骨関節の感覚供給に近い注射部位を使用することで、大容量の頭側拡散の必要性を回避する。これは、高齢者では筋膜の変化や過去の手術により一貫性がないことが多い。

救急外来における臨床的意義

救急外来の医師にとって、PENGブロックはいくつかの利点がある。まず、50%の疼痛軽減を達成する成功率が高いことから、早期の放射線検査や身体検査の円滑化に役立つ。また、PENGブロックは「周囲関節」注射であり、高容量のFIBが大腿四頭筋の著しい弱さを引き起こす可能性があるのとは異なり、筋力の維持に寄与する可能性がある。

研究の制限点

結果は説得力があるが、いくつかの制限点を認識する必要がある。研究は介入後1時間に焦点を当てている。1時間は救急外来の処理速度や患者の快適さにとって重要だが、鎮痛の持続時間や術後の回復、入院期間の影響に関する長期データは主要な焦点ではなかった。また、PENG群ではレボブピバカインの濃度が高かった（0.375% 対 0.25%）が、FIB群では総量が多かった（30ml 対 20ml）。これはブロックの密度に貢献した可能性がある。

結論とまとめ

Di Pietroらのランダム化試験は、PENGブロックが大腿骨骨折患者の急性疼痛管理において大腿筋膜ブロック（FIB）よりも優れていることを示す高品質な証拠を提供している。疼痛軽減のパーセンテージが著しく高く、疼痛軽減の意味ある閾値を達成した患者の割合が多いことから、PENGブロックは救急外来設定での第一選択の地域麻酔技術とすべきである。脆弱な集団に対するオピオイド依存の回避戦略を続ける医師にとって、PENGブロックは解剖学的な洞察を優れた臨床ケアに変える精密で効果的かつ安全なモダリティである。

参考文献

1. Di Pietro S, Maffeis R, Jannelli E, et al. Comparing the pericapsular nerve group block and fascia iliaca block for acute pain management in patients with hip fracture: a randomised clinical trial. Anaesthesia. 2025;80(12):1484-1492.
2. Girón-Arango L, Peng PWH, Chin KJ, Brull R, Perlas A. Pericapsular Nerve Group (PENG) Block for Hip Fracture. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(8):859-863.
3. Guay J, Kopp S. Peripheral nerve blocks for hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020;11(11):CD001159.