経口ロボット支援手術後の嚥下機能と周術期合併症：包括的レビュー

要点

• OPSCCに対する一次TORSは、短期の嚥下成績に優れており、ほとんどの患者が退院時までに経口摂取を可能としている。
• 術後早期の評価と、言語聴覚士（Speech-Language Pathologist, SLP）による嚥下リハビリテーションは、回復最適化に不可欠である。
• TORS後6週時点で患者主観の嚥下感覚悪化がみられても、客観的な嚥下嚥下造影検査では機能低下は最小限にとどまる。
• 経腸栄養チューブの必要例を含む合併症率は低く、熟練した三次医療機関におけるTORSの安全性を裏づけている。

背景

中咽頭扁平上皮癌（Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma, OPSCC）の発症は、ヒトパピローマウイルス（Human Papillomavirus, HPV）関連症例の増加を主因として、世界的に増加している。治療選択肢には放射線治療、化学放射線療法、ならびに経口ロボット支援手術（Transoral Robotic Surgery, TORS）などの低侵襲手術が含まれ、TORSの適用は増加している。TORSは、臓器温存を目指しながら腫瘍を高精度に切除でき、特に生活の質に大きく影響する嚥下機能の維持を目的とする。しかし、治療後の嚥下障害は依然として重要な懸念であり、誤嚥、栄養不良、長期の胃瘻・経管栄養依存につながる可能性がある。動的画像による嚥下毒性評価（Dynamic Image Grade of Swallowing Toxicity, DIGEST）スコアを用いた嚥下造影検査（Videofluoroscopic Swallow Study, VFSS）による嚥下生理の早期かつ体系的な評価に、MD Anderson嚥下評価票（MD Anderson Dysphagia Inventory, MDADI）などの患者報告アウトカムを組み合わせることで、周術期嚥下機能に関する重要な知見が得られる。TORSの普及が進む一方で、特に早期リハビリテーションを伴う周術期の嚥下転帰と合併症に関する包括的データは、なお十分に整理されていない。

主な内容

1. OPSCCに対する一次TORS後の嚥下転帰

de Grootら（2026年）による最新かつ最大規模のコホート研究では、2017年から2024年に三次医療機関で治療された212例を対象に、DIGESTスコアを付した連続VFSSとMDADI評価が用いられた。ベースラインVFSSは97.6%で正常であった。ほぼ全例で術後1日目（postoperative day, POD 1）にSLPによるベッドサイド嚥下評価が実施され、必要に応じて代償的手技が推奨された。大多数の患者（97.6%）は、中央値2日の入院期間で退院時に経口食を摂取可能であった。術直後の経腸栄養チューブ留置は6.6%にとどまった。6週時点では、MDADIで63.6%が嚥下感覚の主観的悪化を報告した一方、客観的にVFSS悪化を示したのは9.1%のみであった。重要な点として、6週時点で95%以上が軟食から常食を維持しており、機能回復が示された。

2. 再発例に対する再救済TORSと再建術後の嚥下転帰

再発OPSCC患者に対して、救済TORSに顎下島皮弁再建（submental island flap reconstruction, SMIF）を併用した場合、既治療による組織変化のため転帰は異なる。2025年の小規模コホート（n=8）では、一次TORSと比較して経腸栄養期間の延長（中央値43日）および合併症率の上昇がみられたにもかかわらず、術後6週および6か月時点で嚥下機能に有意な変化は認められなかった。SMIFは、既照射領域外の血流豊富な組織を提供し、機能温存に有利である。

3. 特定TORS術式が嚥下に及ぼす影響

原発不明癌（carcinoma of unknown primary, CUP）でp16陽性リンパ節を有する症例に対する予防的舌扁桃摘出術は、治療目的の舌根（base of tongue, BOT）切除と比較して、急性期の嚥下障害が軽度であった。2021年のコホート解析では、CUP診断目的の舌扁桃摘出術は、原発BOT腫瘍に対する切除と比べてDIGESTスコアが改善し、中等度／重度の嚥下障害のオッズが低かった。これは、患者選択と手術切除範囲が嚥下転帰に大きく影響することを示している。

4. 機能転帰の比較：TORSと放射線治療

多施設無作為化ORATOR試験（2019年）は、早期OPSCCに対して放射線治療とTORS＋頸部郭清を比較した。治療1年後、放射線治療群はTORS群より嚥下関連QOL（MDADIスコア）が良好であったが、その差は臨床的に意味のある程度ではなかった。有害事象プロファイルは異なり、放射線治療群では血液学的および耳科的副作用が多く、TORS群では開口障害が多かった。重要なのは、いずれの治療法でも嚥下機能障害がみられ、患者背景に応じた個別化治療と多職種カンファレンスの必要性が示された点である。

5. 周術期合併症と回復経過

各研究を通じて、TORS後の全体的な周術期罹患率は低く、入院期間の中央値も短い（一次TORSで2日、救済例で6.5日）。術後出血などの重篤な合併症はまれであるが、致死的となり得る。SLPの早期介入は、安全な経口食開始とリハビリテーションを促進する。特に一次TORSでは、経管栄養依存は最小限で、通常は一過性である。

専門家コメント

本エビデンスは、TORSが選択されたOPSCC患者、とりわけ熟練した外科チームおよび関連職種チームのもとで、安全かつ機能温存的な治療法であることを裏づけている。6週時点での主観的な嚥下感覚悪化と客観的な嚥下機能の安定との乖離は、術後疼痛、粘膜感受性、心理的要因など、症状に関与する多因子性を示唆する。早期のベッドサイド嚥下評価と、国際嚥下食標準化イニシアチブ（International Dysphagia Diet Standardization Initiative, IDDSI）に基づく食形態調整は、誤嚥リスクの最小化と回復促進に重要である。

救済TORSは既治療の影響により依然として難易度が高く、栄養支持の長期化と合併症率の上昇を伴うため、SMIFのような皮弁再建技術が機能転帰改善に果たす役割は大きい。保存的な舌扁桃摘出術から広範なBOT切除まで、TORS手技間で嚥下障害の程度が異なることは、介入の個別化の重要性を示している。

ORATOR試験の結果は、OPSCCに対する外科的治療と放射線治療の間にある機能上のトレードオフを明確に示しており、特に嚥下関連QOLに関しては、共有意思決定と患者の希望の反映を推奨する。方法論的限界としては、後ろ向き研究デザイン、単施設データ、比較的短い追跡期間が多い点が挙げられる。周術期リハビリテーション・プロトコル、長期的機能推移、補助療法との統合を精緻化するために、さらなる無作為化試験と前向きレジストリが必要である。

TORS後の嚥下障害の機序としては、可逆的な神経支配低下、浮腫、粘膜損傷が複雑な嚥下バイオメカニクスに影響していることが示唆される。代償的手技と神経可塑性を活用したリハビリテーション戦略が極めて重要である。今後、ロボット機器の進歩や術中画像診断の発展により、周囲組織への二次的損傷はさらに軽減される可能性がある。

結論

経口ロボット支援手術（TORS）は、中咽頭扁平上皮癌の治療におけるパラダイムシフトをもたらしており、優れた腫瘍制御と良好な短期嚥下転帰を両立しうる。SLPによる早期ルーチン評価と、個別化された食事段階的進行プロトコルにより、ほとんどの患者は長期の経腸栄養を要することなく速やかに経口摂取へ移行できる。術後に嚥下障害症状が一過性に悪化することはあるが、客観的嚥下評価では機能温存が概ね確認される。救済TORSやより広範な切除では、より高度な多職種連携が必要である。放射線治療との比較データは、期待される機能的トレードオフについて、より精緻な説明を行う上で有用である。今後の研究では、TORS後の生活の質を最大化するために、長期嚥下機能、リハビリテーション最適化、ならびにその機序の解明に取り組む必要がある。

参考文献

• de Groot ECM, Kim M, Sim ES, et al. Swallowing Function and Perioperative Complications After Transoral Robotic Surgery. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2026;152(6):618-625. PMID:41989773.
• Richmon JD, Holman AS, Calhoun HJ, et al. Salvage Transoral Robotic Surgery With Submental Flap Reconstruction: Functional and Oncologic Outcomes. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2025;134(11):797-805. PMID:40539857.
• Tam S, Kerr P, Syed A, et al. TORS Elective Lingual Tonsillectomy Has Less Acute Morbidity Than Therapeutic Base of Tongue TORS. Oral Oncol. 2021;117:105294. PMID:33878679.
• O’Sullivan B, Huang SH, Su J, et al. Radiotherapy versus transoral robotic surgery and neck dissection for oropharyngeal squamous cell carcinoma (ORATOR): an open-label, phase 2, randomised trial. Lancet Oncol. 2019 Oct;20(10):1349-1359. PMID:31416685.