下顎骨放射線壊死に対する腓骨遊離皮弁を用いた経口的低侵襲再建

背景

下顎骨放射線壊死（osteoradionecrosis，ORN）は、放射線治療の晩期合併症として重篤であり、特に頭頸部癌の治療を受けた患者に多くみられる。照射を受けた下顎骨が治癒能力を失うことで発生し、骨露出、慢性感染、疼痛、骨折、瘻孔形成、機能障害を来す。保存的治療で改善しない場合には、区域切除下顎骨切除および再建がしばしば必要となる。

従来、この再建は経頸部アプローチで行われてきた。これは、外科医が頸部に切開を加えて下顎骨、血管、および再建部位へ到達する方法である。一定の有効性はあるものの、すでに放射線により組織障害を受けている患者では、軟部組織の損傷、瘢痕形成、創傷合併症、手術侵襲の増大につながる可能性がある。

本研究では、腓骨遊離皮弁（fibula free flap，FFF）を用いた下顎再建のための経口的低侵襲手技を報告している。この方法では、口腔内から下顎へ到達し、血管の剝離と顕微血管吻合は外部からの露出を最小限に抑えて行う。目的は、再建成績を損なうことなく有害事象を減らすことである。

研究目的

本研究の目的は、下顎ORN患者における区域切除下顎骨切除後再建について、最小侵襲の血管剝離および吻合を伴う限定的経口アプローチの適応、手術戦略、ならびに早期成績を記述することである。

手技の概要

腓骨遊離皮弁は、下腿から採取した骨、皮膚、場合によっては軟部組織を用いて下顎を再建する方法である。腓骨は強固で直線的な骨片を提供し、下顎に合わせて成形できる。皮弁には自前の血流が含まれるため、外科医は顕微手術によりその血管を頭頸部の受容血管へ吻合する。

標準的な開放手術では、通常、受容血管への到達は頸部切開を介して行われる。本報告の経口的方法では、下顎の切除と皮弁の移植は口腔内から行い、血管の剝離は外部からの操作を最小限にして実施する。これは、放射線障害を受けた頸部組織を有する患者、既往手術のある患者、または目立つ瘢痕や創傷関連合併症の軽減を望む患者に特に適している可能性がある。

方法

研究者らは、2022年から2024年にかけて、同施設で経口的プレーティングおよび皮弁挿入法により区域切除下顎骨切除後の腓骨遊離皮弁再建を受けた患者を後ろ向きにレビューした。

対象は9例であった。年齢中央値は66歳で、全例が男性であった。大多数はORNに対する保存的治療に失敗していた。8例は術前に抗菌薬治療を受け、7例は高気圧酸素療法を施行されていた。術前の下顎骨骨折または骨癒合不全は7例に認められ、4例には瘻孔があり、進行例であることを示していた。

結果

術後の入院期間の中央値は6日で、範囲は4～9日であった。全体として早期成績は良好であった。

1例で術後に骨癒合不全を来し、anterolateral thigh fascia lata free flap および腸骨稜骨移植を用いた再手術を要した。別の1例では血腫のため再手術室へ戻ったが、皮弁の血流は救済された。これら2例を除けば、合併症は限定的であった。他の患者では再手術、30日以内の再入院、血腫、瘻孔再発、皮弁障害は認められなかった。

最終追跡時点では、全例で臨床的および画像上ORNの進行停止が確認され、疾患は増悪していなかった。追跡期間中央値は13.9か月で、範囲は7.7～34か月であった。

臨床的意義

これらの結果は、選択された下顎ORN患者において、経口的低侵襲アプローチが従来の経頸部アプローチに代わる有望な選択肢となり得ることを示唆している。主な利点として、軟部組織の剝離量の減少、外部瘢痕の軽減、回復の短縮、ならびに高度に照射された領域における創傷合併症の減少が挙げられる可能性がある。

もっとも、この手技は開放的頸部アプローチの普遍的な代替ではない。患者選択が依然として重要であり、ORNの範囲、血管の質、既往手術、解剖学的条件、感染の有無、術者の経験などが、経口戦略の実現可能性と安全性を左右する。複雑症例では、従来型の経頸部展開がなお必要となることがある。

腓骨遊離皮弁再建の重要性

腓骨遊離皮弁再建は、信頼性の高い骨長を確保でき、顔面形態および歯科機能の再建に合わせて整形可能であり、一部の患者では将来的なインプラント治療にも対応できるため、下顎修復における最も汎用性の高い選択肢の一つである。ORNでは局所組織の質が不良で治癒能も低下していることが多いため、血流豊富な組織を導入することで血流の改善、治癒の支持、持続的な組織崩壊リスクの低減が期待される。

この再建をより低侵襲な経路で実施できることは、がん治療や複数回の介入をすでに受けてきた患者にとって、特に有用である可能性がある。

限界

本研究にはいくつかの限界がある。後ろ向き研究であり、症例数は9例に限られ、単一施設からの報告である。また、追跡期間は意義深いものの、再発または経時的変化を来し得る疾患としてはなお比較的短い。加えて、成績は外科的熟練度および慎重な症例選択に強く依存する可能性があり、結果の一般化可能性を制限する。

本研究は従来の経頸部症例群との直接比較を含まないため、優越性を確定的に示すものではない。むしろ、経口的低侵襲手技が安全に施行可能であり、実際的な利点をもたらし得ることを示す初期エビデンスを提供するものである。

結論

本症例集積では、腓骨遊離皮弁を用いた経口アプローチによる下顎再建は、骨放射線壊死患者に対して有望な結果を示した。大多数の患者はそれまで保存的治療に失敗していたが、手術後は比較的低い合併症率で疾患制御が得られた。

このアプローチは、ORNに対する再建手術の重要な進歩を示す可能性があり、標準的な経頸部法に代わる低侵襲な選択肢となり得る。経口的手技が一貫して転帰を改善し、侵襲を減らし、進行した下顎ORN患者の治療選択肢を拡大できるかどうかを判断するには、より大規模で比較可能な長期追跡研究が必要である。

参考文献

Vos DJ, Zhang E, Patel NN, Liu SW, Ciolek PJ, Prendes BL, Lamarre ED, Fritz MA. Transoral Minimal Access Mandibular Reconstruction Using Fibula Free Flap in Osteoradionecrosis. The Laryngoscope. 2026-03-05;136(6):2581-2590. PMID: 41786675.