ハイライト
- PACE-C試験は、中間リスクおよび高リスク前立腺がん患者で雄ホルモン阻害療法を受けている患者を対象に、MHRTとSBRTの早期毒性を比較しました。
- MHRTとSBRTの間に、早期の放射線治療腫瘍グループ（RTOG）グレード2以上の泌尿器系または消化器系の毒性に有意な差は観察されませんでした。
- SBRTは、従来の低リスク研究よりも短い治療スケジュールと大きな治療範囲にもかかわらず、MHRTと同様の安全性プロファイルを示しました。
- これらの結果は、長期的な有効性データを待つ間、SBRTが中程度の低分割放射線療法（MHRT）の代替選択肢となり得ることを支持しています。
研究背景と疾患負担
前立腺がんは世界中の男性が直面する主要な癌疾患であり、治療戦略はリスク分類に基づいて調整されます。中程度の低分割放射線療法（MHRT）は、従来の分割照射と比べて同等の有効性と毒性を提供し、治療回数が少ないため標準的な治療となっています。立体定位体部放射線療法（SBRT）は、より少ないセッションでより高い単位量を投与し、低リスク前立腺がん患者においてホルモン療法なしでMHRTと同等の非劣性を示しました（PACE-B試験）。しかし、しばしば雄ホルモン阻害療法を受け、より大きな標的範囲の治療が必要な中間リスクおよび高リスク前立腺がん患者において、SBRTの毒性に関するランダム化データは限られています。このギャップは、これらの高リスク群におけるSBRTの安全性と忍容性に関する重要な臨床的な問題を提示しています。
研究デザイン
PACE-C試験は、英国、アイルランド共和国、ニュージーランドの53病院で実施された多施設、無作為化、開示型、第3相、非劣性試験です。18歳以上の組織学的に確認された中間リスクまたは高リスク前立腺腺がん（T1-T3a、グレーソンスコア7-8、PSA 10-30 ng/mL）を有し、WHOパフォーマンスステータス0-2の男性が対象となりました。参加者は1:1で、MHRT（4週間で20回の毎日の照射で60 Gy）またはSBRT（1-2週間で5回の照射で36.25 Gy）のいずれかを無作為に割り当てられ、前立腺と精嚢の近位1 cmに追加の必須臨床標的範囲の照射量40 Gyを余裕なく与えられました。すべての患者には放射線療法前に6ヶ月の雄ホルモン阻害療法が投与されました。全体的な試験の主なアウトカムは生化学的または臨床的な失敗から自由であることであり、結果は待機中です。本記事では、早期毒性に焦点を当てた予定通りの安全性分析について報告します。
主要な知見
2019年11月から2022年6月まで、1208人の患者が無作為に割り当てられ（MHRT 601人、SBRT 607人）、1192人が治療を受けました（MHRT 608人、SBRT 584人）。コホートは主に白人（95%）で、黒人、アジア人、その他の民族が少数派でした。
主な評価項目は、放射線治療中または治療後12週間以内に放射線治療腫瘍グループ（RTOG）グレード2以上の泌尿器系および消化器系の毒性を経験した患者の割合でした。
– 泌尿器系毒性：RTOGグレード≧2の泌尿器系毒性は、MHRT患者の27%とSBRT患者の28%で観察され（絶対差0.5%、95% CI -4.7から5.7；p=0.89）、統計的に有意な差は認められませんでした。Common Terminology Criteria for Adverse Events（CTCAE）を使用すると、MHRT後は28%、SBRT後は34%（p=0.050）で、グレード≧2の泌尿器系毒性が観察され、グレード3の泌尿器系毒性は両群とも稀（<1%）で同等でした。
– 消化器系毒性：RTOGグレード≧2の消化器系毒性は、MHRT患者の11%とSBRT患者の13%で観察され（絶対差1.4%、95% CI -2.5から5.2；p=0.53）、CTCAEグレード≧2の消化器系毒性はSBRT群（17%）でMHRT群（10%）よりも高く、統計的に有意差が認められました（p=0.0011）、ただしグレード3の事象は依然として稀（<1%）でした。
治療に関連する死亡例はありませんでした。
これらの結果は、SBRTの加速化されたより凝縮された治療スケジュールと、以前の低リスク研究よりも大きな標的範囲を含むにもかかわらず、早期の泌尿器系および消化器系毒性がMHRTと同等であることを示しています。
専門家のコメント
PACE-C試験は、雄ホルモン阻害療法を受けている高リスク前立腺がん患者におけるSBRTの安全性に関する貴重な無作為化証拠を提供しています。SBRTとMHRTの早期RTOG毒性の類似性は、この集団でのSBRTの使用拡大を支持し、治療回数が少ないというロジスティック上の利点をもたらす可能性があります。SBRTによるCTCAEグレード≧2の消化器系毒性の小幅な増加は継続的なモニタリングが必要であり、特に長期的な毒性データが成熟するにつれて重要となります。
制限点には、毒性と有効性の比較的短期間のフォローアップ、および白人患者の多さがあり、これが一般化可能性に影響を与える可能性があります。継続的なフォローアップにより、長期的な結果と生化学的制御が明確になります。これらの知見は、国際的なガイドラインが中間リスク疾患に対するSBRTの選択肢としての認識を増やしている傾向と一致しており、堅固な毒性モニタリングを前提とした条件付きでSBRTの使用を推奨しています。
結論
PACE-C試験の早期毒性結果は、雄ホルモン阻害療法を受けている中間リスクおよび高リスク前立腺がん患者において、立体定位体部放射線療法が中程度の低分割放射線療法と比較して早期の泌尿器系および消化器系毒性で非劣性であることを示しています。これは、治療期間が短い安全で便利な代替手段としてSBRTを支持しています。有効性と長期的な毒性データのさらなる成熟は、高リスク前立腺がん管理におけるSBRTの決定的な役割を確立するために不可欠です。
参考文献
Tree AC, Hinder V, Chan A, et al; PACE Investigators. Intensity-modulated moderately hypofractionated radiotherapy versus stereotactic body radiotherapy for prostate cancer (PACE-C): early toxicity results from a randomised, open-label, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2025 Jul;26(7):936-947. doi:10.1016/S1470-2045(25)00205-0 IF: 35.9 Q1 . Epub 2025 Jun 12. PMID: 40517778 IF: 35.9 Q1 ; PMCID: PMC7617972 IF: 35.9 Q1 .
National Comprehensive Cancer Network. Prostate Cancer (Version 4.2024). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Available at: https://www.nccn.org
Morgan SC, Hoffman K, Loblaw DA, et al. Hypofractionated Radiation Therapy for Localized Prostate Cancer: Executive Summary of an ASTRO, ASCO, and AUA Evidence-Based Guideline. Pract Radiat Oncol. 2018;8(6):354-360. doi:10.1016/j.prro.2018.06.002 IF: 3.5 Q1