最小侵襲内視鏡技術重新定義鎖骨下臂神經叢管理的恢復

向最小侵襲臂神經叢手術的演變

鎖骨下臂神經叢的管理傳統上一直是周圍神經手術中最具有挑戰性的領域之一。這個區域位於腋窩和肩帶深處，解剖結構複雜，包含重要的血管結構和支配上肢功能的神經束的匯聚處。歷史上的手術干預通常需要廣泛的開放性切開，往往涉及顯著的併發症、長期恢復和可能進一步困擾神經元素的疤痕風險。然而，內視鏡和關節鏡技術的出現正在將範式轉向最小侵襲性減壓和神經松解。兩項標誌性研究最近強調了這些方法在治療創傷性神經損傷和神經源性胸廓出口綜合徵（nTOS）方面的有效性，為臨床醫生提供了一個更精細的患者護理工具包。

鎖骨下神經病變的負擔

鎖骨下臂神經叢的病變通常分為兩類：創傷性損傷和慢性壓迫。肩肱關節（GHJ）脫位是前者的常見原因。雖然許多繼發於脫位的神經麻痹是暫時性的神經休克，但一部分患者因軸突斷裂甚至神經斷裂而遭受持續的缺陷。對於這些患者，決定何時以及如何干預對於防止永久性萎縮至關重要。

另一方面，神經源性胸廓出口綜合徵代表了一個慢性壓迫挑戰。通常由胸小肌空間或肋鎖間隔驅動，nTOS 會導致使人衰弱的疼痛、麻木和無力。傳統治療方法，如第一肋切除術（FRR）或斜角肌切除術，具有侵入性和胸廓及主要血管並發症的風險。對更安全、同樣有效的替代方案的需求導致了關節鏡胸小肌釋放和鎖骨下減壓的發展。

臨床進步的亮點

1. 內視鏡神經松解為肩脫位後臂神經叢麻痹的患者提供了一種安全可靠的方法，可以縮短恢復時間，且不會增加額外的併發症。
2. 在創傷性損傷的情況下，內視鏡視覺化允許早期識別需要二次重建的神經破裂，避免不必要的等待期。
3. 關節鏡胸小肌釋放（PMR）用於 nTOS 可實現與開放性第一肋切除術相當的臨床結果和患者滿意度得分，但安全性更高。
4. 最小侵襲性減壓顯著降低慢性 nTOS 人群的視覺模擬量表（VAS）疼痛得分，並改善功能性肩得分。

內視鏡神經松解治療脫位後神經麻痹：研究分析

Le Hanneur 等人（2020 年）研究了內視鏡臂神經叢神經松解在因 GHJ 脫位導致鎖骨下神經損傷的患者中的作用。該研究包括 11 名在初次創傷後六週仍表現出持續運動或感覺缺陷的患者。方法重點是標準化時間表：如果六週後未見顯著改善，則進行內視鏡神經松解。

臨床結果和診斷清晰度

結果令人信服。在有神經束損傷或孤立的腋神經麻痹且無破裂的患者中，恢復迅速。所有肌肉在手術後六週內至少達到 BMRC 等級 3 的力量。在三個月的隨訪中，力量提高到等級 4，幾乎所有患者在六個月內完全恢復。

關鍵的是，內視鏡方法具有診斷目的。在三名孤立的腋神經麻痹患者中，內視鏡提供的放大視圖識別出完全的神經破裂或嚴重的結構損壞，這在最初的檢查中並不明顯。這使得這些患者能夠在一年內接受確定性的神經轉移手術，而不是滯留在“觀望”狀態。未報告術中或術後並發症，強調了內視鏡通路的安全性。

關節鏡減壓治療神經源性胸廓出口綜合徵

Wagner 等人（2025 年）的研究使用新的關節鏡方法解決了 nTOS 的“老問題”。該研究重點是鎖骨下病因的 nTOS，特別是因胸小肌緊張和肩胛骨運動障礙引起的病例。手術干預包括內視鏡胸小肌釋放、锁骨下肌释放和锁骨下神经丛松解。

主要结果和比较效果

55 名患者（58 个肩膀）显示出显著改善。平均视觉模拟量表（VAS）疼痛评分从术前的 7.0 降至平均随访 25.8 个月后的 2.1。功能性改善同样明显，单字母数字评估（SANE）评分从 37% 提高到 84%。

与开放性第一肋切除术和斜角肌切除术的历史数据相比，关节镜方法表现出色。约 90% 的患者根据 Derkash 分类达到“良好”或“优秀”结果。值得注意的是，关节镜组的主要并发症发生率——如气胸或大血管损伤——为零，相比之下，开放性胸廓出口手术已知的风险较高。研究确实指出，先前接受过颈椎手术（如 ACDF）或开放性 FRR 的患者术后功能评分略低，这表明初次干预使用最小侵袭技术可能获得最佳结果。

专家评论：治疗范式的转变

这两项研究的结果表明，我们如何处理锁骨下空间的方式发生了重大变化。内窥镜放大提供了几个优势：更好的神经结构可视化、减少失血和无需广泛切开肌肉即可进行精确神经松解的能力。

从临床决策的角度来看，Le Hanneur 的研究验证了创伤性损伤的早期干预窗口（6 周）。通过将内窥镜作为治疗和诊断工具，外科医生可以避免周围神经恢复过程中经常困扰的“诊断延迟”。在 nTOS 领域，Wagner 的研究挑战了对所有患者进行第一肋切除术的必要性。如果压迫主要是锁骨下和胸小肌驱动的，关节镜释放提供了更低风险的轮廓，功能收益相当。

然而，需要注意的是，这些技术需要一个陡峭的学习曲线。腋动脉和静脉的接近要求外科医生在关节镜解剖方面具有高度熟练的技能。此外，尽管结果很有希望，但这些研究主要是 IV 级案例系列。未来比较开放与内窥镜方法的前瞻性随机对照试验将提供建立新金标准所需的决定性证据。

结论：新的护理标准？

将内窥镜和关节镜技术整合到锁骨下臂神经丛的管理中，代表着外科医学的重大进步。无论是应对肩脱位的急性后果还是神经源性胸廓出口综合征的慢性痛苦，这些程序都为患者提供了一条创伤较小且对外科医生高度精确的恢复之路。随着这些技术的广泛应用，它们有可能显着减轻与锁骨下神经病变相关的残疾负担。

参考文献

1. Le Hanneur M, Colas M, Serane-Fresnel J, Lafosse L, Grandjean A, Silvera J, Lafosse T. 内窥镜臂神经丛松解术在肩关节脱位导致的锁骨下神经损伤管理中的应用。Injury. 2020 Nov;51(11):2592-2600. doi: 10.1016/j.injury.2020.08.005.

2. Wagner ER, McQuillan TJ, Omole O, Khawaja SR, Cuneo KR, Hussain ZB, Cooke HL, Chopra KN, Gottschalk MB, Bowers RL. 关节镜胸小肌释放和锁骨下臂神经丛减压治疗神经源性胸廓出口综合征：解决老问题的新方法。JBJS Open Access. 2025 Mar 14;10(1):e24.00203. doi: 10.2106/JBJS.OA.24.00203.