はじめに
尿路感染症（Urinary Tract Infections, UTI）は小児に多い疾患であり、救急外来や緊急外来における外来受診の原因となることが少なくありません。UTIの診断では通常、症状評価に加えて尿検査所見を確認し、その中には尿中白血球の存在を示す膿尿も含まれます。膿尿は感染の重要な指標ですが、特に軽度の場合、その解釈は難しく、抗菌薬使用に関する臨床判断に影響を及ぼします。
感染が存在しないにもかかわらず、UTI疑いに対して抗菌薬が過剰に処方されると、抗菌薬耐性や小児患者における不要な副作用につながります。本研究では、外来診療の場を受診した2か月から17歳の小児において、尿検査所見、特に軽度膿尿が臨床医の抗菌薬処方習慣にどのような影響を与えるかを検討しました。
研究目的
主要目的は、入院外で評価された小児患者において、尿検査所見、特に軽度膿尿が、経験的抗菌薬治療の開始確率に与える影響を明らかにすることでした。著者らは、軽度膿尿が過剰治療に不釣り合いに寄与すると仮定しました。ここでいう過剰治療とは、尿培養でUTIが除外されているにもかかわらず抗菌薬が使用されることを指します。
方法
カリフォルニア州北部の4つの異なる医療機関における救急外来および緊急外来受診データについて、電子カルテ情報と抽出した臨床症状を組み合わせた横断解析を実施しました。研究期間は2022年1月1日から2023年12月31日までの2年間でした。
対象は、外来受診時に尿検査を施行された小児患者でした。膿尿の程度は、検査紙での白血球エステラーゼ（leukocyte esterase）の有無、および顕微鏡検査における1立方ミリメートル当たりの白血球数（WBC/mm3）または高倍率視野（HPF）あたりの白血球数に基づいて分類されました。
– 膿尿なし
– 軽度膿尿（leukocyte esterase痕跡陽性、10〜69 WBC/mm3、または5〜10 WBC/HPF）
– より高度の膿尿
尿検査結果と経験的抗菌薬開始との関連を評価するために、年齢およびその他の臨床共変量で調整した多変量ロジスティック回帰モデルを用いました。また、尿培養陰性患者における抗菌薬過剰治療の寄与割合と、培養でUTIが確認された患者における治療への影響も推定しました。
結果
中央値年齢6.3歳の小児患者1,150例を解析しました。このうち191例（16.6%）に抗菌薬が処方されました。
痕跡量の白血球エステラーゼ陽性、または5〜10 WBC/HPFで特徴づけられる軽度膿尿は、膿尿なしと比較して抗菌薬開始と有意に関連していました。軽度膿尿における抗菌薬処方の調整オッズ比（adjusted odds ratio, aOR）は6.62（95%信頼区間［CI］ 3.72–11.79）であり、膿尿のない小児に比べて、軽度膿尿の小児では抗菌薬を受ける確率が6倍超高いことを示していました。
調整寄与割合（adjusted attributable fraction, aAF）は、確定UTIのない患者において軽度膿尿に起因する抗菌薬過剰治療の割合を示し、17.0%（95% CI 10.3%–23.2%）でした。これに対し、軽度膿尿により適切なUTI治療が行われた割合のaAFは1.8%（95% CI 1.1%–2.4%）にとどまりました。これらの差異は年齢群を問わず一貫していました。
考察
本研究の結果は、軽度膿尿が臨床医の意思決定に大きな影響を及ぼし、尿培養で最終的に感染が確認されない場合であっても、UTI疑いの小児に対する抗菌薬の過剰治療につながりやすいことを示しています。これは、尿検査での白血球の軽度上昇が、感染の重症度または存在を示す所見として過大解釈され、不必要な抗菌薬処方を招いている可能性を示唆します。
本研究は、膿尿のみで判断するのではなく、膿尿の程度を小児の年齢、受診時症状、リスク因子を含む臨床状況と統合して評価することの重要性を強調しています。最小限の膿尿に過度に依拠すると抗菌薬の過剰使用につながり、有害薬物反応、腸内細菌叢の乱れ、さらに広範な公衆衛生上の脅威である薬剤耐性のリスクを高めます。
臨床的意義
臨床医は尿検査結果をより精緻に解釈し、より高度の膿尿に加えてUTIを示唆する臨床所見がそろう場合にのみ抗菌薬開始を検討すべきです。治療判断は、単独の検査値ではなく、患者の全体像を踏まえて行う必要があります。
また、医療システムは、膿尿所見を文脈化し、年齢に応じた診断アルゴリズムを提示し、軽度膿尿のみを根拠とした反射的な抗菌薬処方を抑制する臨床意思決定支援ツールを導入することで、適正使用の改善を支援できます。
限界と今後の方向性
本研究は、十分な規模の小児サンプルと堅牢な統計手法を用いていますが、観察研究であるため、因果関係を確定的には示せません。一般化可能性は、類似した医療環境および集団に限られる可能性があります。追加の前向き研究により、診断閾値の妥当性を検証し、過剰治療を抑制するための適正使用介入を評価することが望まれます。
結論
軽度膿尿は、小児のUTI疑いに対する抗菌薬処方パターンに有意な影響を及ぼし、しばしば過剰治療につながります。膿尿の程度を慎重に評価し、包括的な臨床評価と組み合わせて判断することは、標的を絞った抗菌薬使用を促進し、不必要な曝露を減らすうえで不可欠です。小児尿路感染症における診断精度の向上と治療戦略の最適化に向け、臨床現場と医療システムの協働が求められます。
参考文献
Wattier RL, Usac FR, Mama-Farah A, Rodríguez JL, Gordon DM, Green-Hopkins I, Wallin D, Copp HL, Auerbach AD, Hersh AL, Boscardin WJ, Kaiser SV. Low-Level Pyuria and Antibiotic Prescribing for Suspected Urinary Tract Infection in Children. Pediatrics. 2026 Nov 5. PMID: 42982088. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42982088/
