はじめに
数十年にわたり、集中治療室や救急科での重篤な患者の気管挿管に使用する誘導剤の選択は、集中治療医や救急医の間で激しい議論の対象となってきた。主な候補であるエトミデートとケタミンは、それぞれ独自の薬理学的特性を持ち、理論上の利点とリスクがある。エトミデートはその急速な作用と血行動態の安定性から長年好まれてきたが、一過性の副腎機能抑制の懸念がつきまとう。一方、ケタミンは交感神経刺激剤として血圧を支持する可能性があることから人気を得ているが、カテコールアミン枯渇状態の患者での直接的な心筋抑制効果が問題となっている。最近発表された『ニュー・イングランド・ジャーナル・オブ・メディシン』のRSI試験は、これらの臨床的なトレードオフを明確にするために必要な高レベルの証拠を提供している。
ハイライト
1. 2,365人の重篤な成人患者を対象とした無作為化試験では、ケタミン群とエトミデート群の28日間の病院内死亡率に有意な差は見られなかった。
2. 心血管虚脱はケタミン群（22.1%）でエトミデート群（17.0%）よりも頻繁に起こった。これは、ケタミンがより安全な血行動態選択肢であるという仮定に挑戦している。
3. 新規腎代替療法の必要性や機械換気の持続時間などの安全性アウトカムは、両群で同等であった。
背景：誘導の臨床的ジレンマ
集中治療室（ICU）や救急科での気管挿管は、高リスクな手技である。重篤な患者はしばしば生理学的予備能力が限られており、自発呼吸から正圧換気への移行中に著しい低血圧や心停止を引き起こしやすい。
エトミデートはカルボキシル化イミダゾールであり、交感神経トーンや心筋収縮力に影響を与えないことで知られている。しかし、11-β-ヒドロキシラーゼを阻害する強力な阻害剤であり、この酵素は11-デオキシコルチゾールをコルチゾールに変換する役割を持つ。単回投与でも一過性の副腎機能抑制を引き起こすが、これが死亡率に及ぼす臨床的な意義は議論の余地があった。ケタミンはフェンチクリジン誘導体であり、解離性麻酔薬として作用する。通常、中心性交感神経刺激により心拍数と血圧を増加させるが、重度の敗血症や失血性ショックなどの最大限の交感神経駆動状態にある患者では、直接的な負性心収縮効果が現れ、血行動態虚脱を引き起こす可能性がある。
研究デザインと方法論
RSI（迅速シーケンス誘導）試験は、米国の14の救急科とICUで実施された多施設、無作為化、並行群、実用的試験である。対象者は、重篤な疾患のために気管挿管を受けた18歳以上の成人患者だった。
患者は1:1の比率で、ケタミン（通常1–2 mg/kg）またはエトミデート（通常0.2–0.3 mg/kg）のいずれかを投与されるように無作為に割り付けられた。主要評価項目は28日以内の病院内死亡であり、二次評価項目は挿管前後10分以内に収縮期血圧<65 mmHg、新規または増量された血管収縮薬の必要性、または心停止のいずれかを含む心血管虚脱であった。
主要知見：死亡率と血行動態の安定性
最終解析には2,365人が含まれ、ケタミン群1,176人とエトミデート群1,189人がいた。結果は、これらの2つの薬剤の比較的な有効性と安全性を明確に示している。
主要評価項目：死亡率
28日以内の病院内死亡は、ケタミン群の28.1%（330/1173）とエトミデート群の29.1%（345/1186）であった。調整後のリスク差は-0.8パーセンテージポイント（95% CI, -4.5 to 2.9; P = 0.65）であり、エトミデートによる一過性副腎機能抑制の理論的なリスクがケタミンと比較して死亡リスクの増加につながらないことを示唆している。
二次評価項目：心血管虚脱
意外にも、心血管虚脱はケタミン群で有意に多かった。ケタミン群の22.1%に対してエトミデート群の17.0%（リスク差5.1パーセンテージポイント; 95% CI, 1.9 to 8.3）であり、これは主に新規または増量された血管収縮薬の使用や著しい低血圧の増加によって引き起こされた。
安全性と他のアウトカム
非換気日数、ICU非滞在日数、新規腎代替療法の必要性の中央値には有意な差はなかった。さらに、挿管後の肺炎やその他の副作用の発生率も両群で同様であった。
専門家のコメント：選択肢の再評価
RSI試験の結果は、ICUでの誘導剤の選択に対する臨床的見方を変える可能性がある。長年にわたって、多くの臨床医は、ケタミンがより良い血行動態サポートを提供すると考え、特に血行動態が不安定な患者ではケタミンを選択していた。しかし、ケタミンがエトミデートよりも心血管虚脱のリスクが高かったという知見は重要な証拠である。
カテコールアミン枯渇仮説
なぜケタミンの血行動態成績が悪かったのか？科学者たちは、最も重症の患者では交感神経系がすでに限界に達しており、ケタミンが内因性カテコールアミンの放出をさらに刺激できないと推測している。その代わりに、ケタミンの直接的な心筋抑制効果や他の経路を通じて引き起こされる全身性血管拡張が優位となり、観察された血圧低下を引き起こす可能性がある。一方、エトミデートは高ストレス状態でも血行動態の安定性を維持するプロファイルを持っている。
副腎機能抑制は‘赤い鳥’か？
死亡率に差がないことは、エトミデートによる一過性の副腎機能抑制が以前懸念されていたような致命的な打撃ではないことを示唆している。現代の集中治療では、多くの患者がストレス用量のステロイドを投与されているか、または機能抑制の期間が短いことから、挿管の危険な窓間でのエトミデートによる血行動態の安定性が一時的なホルモン抑制のリスクを上回る可能性がある。
結論
RSI試験は、重篤な成人患者において、ケタミンがエトミデートに比べて生存上の優位性を示さないこと、また、ケタミンに関連する高い心血管虚脱率が、エトミデートが血行動態の安定性を維持するためにより堅牢で、おそらくより安全な選択肢であることを示している。臨床医は、患者の血行動態状態やカテコールアミン枯渇の可能性を慎重に評価し、副腎機能への懸念に基づいて反射的にエトミデートを避けるのではなく、薬剤を選択すべきである。
資金源と試験情報
本研究は、患者中心の結果研究研究所（PCORI）から資金提供を受けた。ClinicalTrials.gov番号: NCT05277896。試験はPragmatic Critical Care Research Groupによって実施された。
参考文献
1. Casey JD, et al. Ketamine or Etomidate for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2025; doi:10.1056/NEJMoa2511420.
2. Matchett G, et al. Etomidate versus ketamine for emergency endotracheal intubation: a randomized clinical trial. Intensive Care Med. 2022;48(1):78-91.
3. Jabre P, et al. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9684):150-157.