序論：最適な術中血圧の追求
数十年にわたり、麻酔科医と外科医は、大手術中に臓器灌流を維持するための最適な血圧閾値について議論を重ねてきました。術中低血圧は、術後合併症、特に急性腎障害（AKI）や心筋損傷のリスク因子として広く認識されています。平均動脈圧（MAP）65 mmHgが長年臨床基準となっていますが、患者の個々の生理学的ベースラインに合わせた目標値を設定する個別化血圧管理という概念が注目を集めています。IMPROVE-multi無作為化臨床試験は、このパーソナライズされたアプローチが大手術を受ける高リスク患者の臨床結果を本当に改善するかどうかについて決定的な証拠を提供しようとしました。
ハイライト
- 術前夜間測定に基づく個別化MAP目標値は、標準的な65 mmHg目標と比較して術後合併症の発生率を減少させませんでした。
- 主要複合アウトカム（AKI、心筋損傷、心停止、または死亡）は、個別化群で33.5％、標準群で30.5％でした。
- 90日生存率や感染症などの22の二次アウトカムのいずれも、両戦略間に有意差は見られませんでした。
- これらの結果は、MAP 65 mmHgが術中・術後の安全かつ信頼性の高い基準であることを確認しています。
背景：個別化の理論的根拠
個別化血圧管理の生理学的根拠は、自己調節の理論に基づいています。各個人には、自己調節の「下限」があり、これ以下の血圧では臓器灌流が圧力依存性になります。慢性高血圧患者の場合、自己調節曲線がシフトしており、虚血を防ぐためにより高い術中血圧が必要となる可能性があります。INPRESS試験などの以前の研究では、安静時の基準値から10％以内にMAPを維持することで、術後臓器機能不全を軽減できる可能性が示唆されていました。しかし、診察室や術前の測定値は不安（ホワイトコート効果）によって影響を受けやすく、真の「安静」基準値を定義することは困難です。IMPROVE-multi試験では、自動化された夜間血圧モニタリングを使用して安定した生理学的基準値を確立し、個別化のより正確な目標とする仮説を立てました。
試験設計と方法論
IMPROVE-multi試験は、2023年2月から2024年4月にかけて15のドイツ大学病院で実施された単盲検無作為化臨床試験でした。45歳以上の全身麻酔下での選択的大手術（予想所要時間90分以上）を受ける1272人の患者が登録されました。参加者は、高齢、アメリカ麻酔科学会（ASA）身体状態IIIまたはIV、または既存の心血管疾患や腎疾患などの少なくとも1つの高リスク要因を有することが必要でした。
介入
患者は1:1で2つのグループに無作為に割り付けられました：
- 個別化管理群：24時間血圧モニタリングによる術前夜間平均MAPに基づいたMAP目標値が設定されました。
- 標準管理群：手術中は常に65 mmHg以上の標準MAP目標値が維持されました。
評価項目
主要評価項目は、術後7日以内に急性腎障害（KDIGO基準）、急性心筋損傷（トロポニン値上昇）、非致死的心停止、または死亡の複合アウトカムでした。二次評価項目には、感染症、腎代替療法の必要性、90日生存率が含まれました。
主な知見と結果
最終分析に含まれた1142人の患者（中央年齢66歳、女性34.1％）における結果は、両群間で一貫していました。主要複合アウトカムは、個別化群で567人のうち190人（33.5％）、標準群で567人のうち173人（30.5％）に発生しました。相対リスク（RR）は1.10（95％CI、0.93-1.30；P = .31）であり、統計的に有意な差は見られませんでした。
詳細なアウトカム分析
主要および二次評価項目の構成要素を分解すると、個別化の利点は明確ではありませんでした：
- 急性腎障害：7日以内のAKI発生率に有意な差は見られませんでした。
- 心筋損傷：術後トロポニン値上昇率は両群間で類似していました。
- 感染症：個別化群で15.9％、標準群で17.1％（P = .63）でした。
- 90日間の結果：腎代替療法、MI、心停止、または90日以内の死亡の複合アウトカムに有意な差は見られませんでした（5.7％対3.5％；P = .12）。
興味深いことに、個別化群では、より高いMAP目標値を達成するためにより積極的な血管収縮薬の使用が必要でしたが、これが臓器保護の改善につながることはありませんでした。個別化群で維持された中央値のMAPは、標準群よりも有意に高く、介入が成功裏に実施されたことを確認しましたが、臨床経過を変える効果は見られませんでした。
専門家のコメントと臨床的意義
IMPROVE-multi試験は、個別化目標を支持する早期の研究とは対照的です。これらの結果を説明するいくつかの要因があります。まず、夜間MAPを基準とした場合、一部の患者にとっては目標値が低すぎ、他の患者にとっては高すぎる可能性があります。夜間MAPはホワイトコート効果を避けることができますが、大手術のストレス下での患者の生理学的要件を必ずしも代表していない可能性があります。
さらに、対照群で使用された「65 mmHg」の基準は、歴史的な慣行（低い血圧がしばしば許容されていた）と比較して比較的積極的な閾値です。MAPが65 mmHg以上に保たれる限り、血圧のさらなる上昇が腎臓や心臓に追加の利益をもたらさないだけでなく、過度の血管収縮薬の使用に関連するリスク（心筋酸素需要の増加や腸虚血など）を導入する可能性があると考えられます。
健康政策とリソースの観点から、これらの知見は重要です。24時間モニタリングに基づく個別化目標値を設定するには、追加の設備、時間、臨床監督が必要です。標準的なMAP 65 mmHg目標値が容易にモニタリングされ、達成可能であり、同等の結果を提供する場合、個別化目標値の一般的な採用は正当化されないかもしれません。
結論
IMPROVE-multi試験は、大手術を受ける高リスク患者において、術前夜間MAPに基づく個別化術中血圧管理が標準ケアと比較して重大な術後合併症を減少させないことを示しています。最適な血圧の追求は続きますが、この研究は、MAPを65 mmHg以上に保つことが術中・術後の安全性にとって信頼性のあるエビデンスに基づいた基準であることを確認しています。今後の研究では、MAPなどのマクロヘマダイナミックパラメータを超えた灌流の他の指標、例えば微小循環フローや酸素供給指標に焦点を当てる必要があるかもしれません。
資金提供と臨床試験情報
IMPROVE-multi試験は、様々な機関からの助成金により資金提供され、15のドイツ大学病院の支援を受けました。ClinicalTrials.gov Identifier: NCT05416944。
参考文献
- Saugel B, Meidert AS, Brunkhorst FM, et al. Individualized Perioperative Blood Pressure Management in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery: The IMPROVE-multi Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;334(21):1893-1904. doi:10.1001/jama.2025.17235.
- Futier E, Lefrant JY, Guinot PG, et al. Effect of Individualized vs Standard Blood Pressure Management Strategies on Postoperative Organ Dysfunction Among High-Risk Patients Undergoing Major Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(14):1346-1357.
- Salmasi V, Maheshwari K, Yang D, et al. Relationship between Intraoperative Hypotension, Defined by Either Reduction from Baseline or Absolute Thresholds, and Acute Kidney and Myocardial Injury after Noncardiac Surgery. Anesthesiology. 2017;126(1):47-65.