ANOCA患者における通常の冠動脈機能検査は症状を改善する：ILIAS ANOCA試験の主要結果

ハイライト

• 非閉塞性冠動脈疾患患者において、初回の侵襲的冠動脈造影（ICA）中に通常の侵襲的冠動脈機能検査（CFT）を実施することは実施可能で安全であった。

• CFTは、ランダム化された患者の78%に血管運動異常を同定し、疾患特異的治療の実施を可能にした。

• CFT結果を開示し、個別化治療を行った後、6ヵ月時点のシアトル狭心症質問票総合スコア（SAQSS）で群間差9.4ポイント（95% CI 3.9–14.9、P = .001）と、臨床的に意味のある改善がみられた。

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背景と臨床的文脈

非閉塞性冠動脈の狭心症（ANOCA）は一般的であり、臨床的にも重要である。
典型的胸痛があるにもかかわらず冠動脈造影で血流制限性狭窄が認められない患者の多くは、冠動脈血管運動異常（心外膜冠動脈スパズムや冠微小血管機能障害（CMD））を有している。

これらは造影のみでは把握しにくいが、侵襲的冠動脈機能検査（CFT）により診断可能である。

従来、ANOCAは「非心臓性」と誤認されたり、経験的・非特異的治療にとどまることが多かった。
先行のランダム化試験（例：CorMicA試験）は、CFTに基づく層別治療が症状を改善することを示している。

ILIAS ANOCA試験は以下を目的として実施された：

1. 通常の臨床ICA中にCFTを組み込むことの実現可能性と安全性

2. 血管運動異常の高い診断率が得られるか

3. 結果開示 + 疾患特異的治療が、造影のみで治療する標準治療に比べて患者報告アウトカムを改善するか

研究デザインと方法

ILIAS ANOCA試験（NL-OMON20739）は、通常の侵襲的冠動脈造影に組み込まれた実用的ランダム化・単盲検試験。

対象

• 狭心症の臨床適応でICAを受け、非閉塞性冠動脈疾患と判明した患者

介入

• 全患者が初回手技中にCFTを実施

• その後、患者を1:1で

  • CFT結果開示（介入群）

  • CFT結果非開示（標準治療群）
    にランダム化

CFTプロトコル

• 冠血流予備量（CFR）

• 微小血管抵抗指標（IMR）など

• アセチルコリン冠注による心外膜スパズム/微小血管スパズム誘発試験

治療

• 介入群：CFT診断に基づく疾患特異的治療

  • 心外膜スパズム：Ca拮抗薬、硝酸薬、β遮断薬回避

  • 微小血管障害：ACE-I、スタチン、ラノラジンなど

• 標準治療群：CFT結果は伏せられ、造影所見のみで管理

主要エンドポイント

• SAQSSの6ヵ月時点変化量の群間差

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主な結果

登録・ランダム化

• 255名が同意

• 非閉塞性CADの153名がランダム化（標準群76名／介入群77名）

可行性と安全性

• 全CFTは成功

• 手技関連合併症なし

• 6ヵ月MACEなし

診断率

• 120/153名（78%）で血管運動異常を同定
  → 通常CFTでも非常に高い診断率

主要効果

• 介入群ではSAQSSの改善が標準群より有意に大きかった

• 群間差：9.4ポイント（95% CI 3.9–14.9、P = .001）
  → 臨床的に重要とされる5–10ポイント改善を超える

安全性

• MACEなし、安全性に大きな問題は認められなかった

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解釈と臨床的意義

ILIAS ANOCA試験は以下を証明した：

• 通常ICA中にCFTを行うことは安全・実施可能

• 血管運動異常の診断率が高い

• 結果開示と疾患特異的治療により症状と生活の質が有意に改善

造影で閉塞性がないからといって「正常」とは言えない。
多くのANOCA患者が、

• 微小血管障害

• 心外膜スパズム
  など治療可能な病態生理を持つ。

約9ポイントのSAQSS改善は、患者に実感される改善として十分大きい。

本試験はCorMicA試験の結果を再現し、さらに拡張した。

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試験の強み

• 通常の臨床ICAに組み込まれた実用的ランダム化デザイン

• 高い診断率・100%のCFT実施成功

• 患者中心の主要アウトカムを採用

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限界と一般化の可能性

• フォロー期間が6ヵ月と短い

• 治療アルゴリズム遵守の差が効果に影響しうる

• CFTは術者の熟練度に依存

• 経済評価（費用対効果）は未評価

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機序・ガイドライン背景

血管運動障害は以下により虚血を起こす：

• 血管拡張能低下

• 微小血管抵抗増加

• 不適切な血管収縮

CFTは以下を評価できる：

• CFR/IMR異常

• アセチルコリン誘発スパズム

⇒ それに応じた薬物治療の選択が可能。

最新のESC慢性冠動脈疾患ガイドラインも、非閉塞性でも虚血機序の精査を推奨している。

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実臨床への示唆

• ANOCA管理では初回ICA時のCFT実施を検討すべき

• 必要条件：

  • アセチルコリン試験の安全な実施

  • 標準化した治療アルゴリズム

  • 適切なフォローアップ

研究課題：

• 長期予後、医療資源使用、費用対効果

• CMDに対する薬物の比較試験

• 世界各地でのCFT実装戦略

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結論

ILIAS ANOCA試験は、
非閉塞性冠動脈を有する狭心症患者において、通常ICA中に実施する侵襲的CFTは安全・実施可能・診断的価値が高いことを示した。

さらに、
CFT結果を公開し疾患特異的治療を行うことで、6ヵ月時点で心绞痛関連生活の質が有意に改善し、標準治療を上回った。

→ 適切な訓練とケアプロトコルのもと、選択されたANOCA患者における侵襲的生理学的検査と層別治療の広範な導入を支持する。

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試験登録と資金

• 臨床試験登録：NL-OMON20739

参考文献

1. Boerhout CKM, Namba HF, Liu T, et al. Coronary function testing vs angiography alone to guide treatment of angina with non‑obstructive coronary arteries: the ILIAS ANOCA trial. Eur Heart J. 2025 Nov 7;46(42):4396‑4406. doi:10.1093/eurheartj/ehaf580 IF: 35.6 Q1 B1. PMID: 40796241 IF: 35.6 Q1 B1; PMCID: PMC12596479 IF: 35.6 Q1 B1.

2. Ford TJ, Stanley B, Good R, et al. Stratified medical therapy using invasive coronary function testing in patients with angina and non‑obstructive coronary artery disease (CorMicA): a randomized controlled trial. Lancet. 2018;391(10115):915‑924.

3. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407‑477.

4. Camici PG, Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med. 2007;356:830‑840.