引言和背景
美国感染病学会（IDSA）在2025年发布了更新指南，加强了对免疫系统受损者的流感和呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗接种建议。该指南发表在《美国医学会杂志》在线版（doi:10.1001/jama.2025.19738），反映了对近期包括免疫功能受损参与者在内的疫苗有效性和安全性研究的集中证据审查。专家小组审查了2023年8月以后和2024年8月以后分别发表的17项流感研究和5项RSV研究，并提出了旨在减少高风险并发症人群严重呼吸系统疾病和死亡的实际建议。
这一更新很重要，因为免疫功能受损者——包括器官移植受者、接受癌症化疗或生物免疫调节剂治疗的患者以及原发性免疫缺陷或晚期HIV患者——有更高的严重流感和RSV疾病风险、更长的病毒脱落时间和较差的疫苗反应。新的疫苗配方（例如，高剂量或佐剂流感疫苗以及最近批准用于青少年和成人的RSV免疫接种）加上累积的安全数据，为澄清这一脆弱群体的最佳疫苗选择和时机提供了机会。
新指南亮点
IDSA专家组的关键建议简单且可操作：
– 建议所有年龄超过6个月的免疫功能受损者每年接种流感疫苗。如果可行，应使用高剂量或佐剂流感疫苗，而不是标准剂量配方。
– 建议所有免疫功能受损的青少年和成人接种一次RSV疫苗。对于免疫功能受损的儿童，建议由家长和治疗医生共同做出个体化决定。
– 不建议免疫功能受损者使用减毒活流感疫苗（LAIV，如FluMist），并且严重免疫功能受损患者的密切接触者也应避免使用LAIV，以防止疫苗病毒的潜在传播。
– 建议在计划免疫抑制治疗和移植前后调整接种时间：尽可能在开始深度免疫抑制前接种疫苗；如果在治疗前无法接种，临床医生应权衡益处和抗体反应时间，并可能在免疫恢复后延迟某些疫苗接种。
– 家庭成员和密切接触者应保持流感和RSV疫苗的最新状态，以形成保护圈。
– 同时接种COVID-19、流感和RSV疫苗是可接受且安全的。
这些建议得到了专家小组评估的支持，即在免疫功能受损参与者中，归因于这两种疫苗的严重不良事件在已审查文献中极为罕见。
更新建议和关键变化
与常见做法和先前指导相比，有哪些新的或不同的内容？
– 扩大对高剂量或佐剂流感疫苗的认可范围：以前，高剂量流感疫苗主要推荐给老年人（例如，年龄≥65岁）。IDSA现在建议，当可用时，几乎所有年龄段（>6个月）的免疫功能受损者都应接种高剂量或佐剂配方，引用的研究显示这些疫苗在免疫反应减弱的人群中具有更好的免疫原性和临床保护效果。
– 明确建议免疫功能受损的青少年和成人接种RSV疫苗：针对老年人的RSV疫苗于2023-2024年上市，经过关键的III期试验。IDSA的更新建议免疫功能受损的青少年和成人接种一剂，反映了该群体严重的RSV风险和有利的安全性/有效性信号。
– 强调家庭免疫接种和联合接种指导：专家组重申，接种密切接触者的疫苗可以降低暴露风险，并且在同一就诊时给予COVID-19、流感和RSV疫苗是可接受的，简化了诊所流程。
推动这些变化的证据包括特定免疫功能受损亚组的免疫原性和有效性数据，以及针对老年人的RSV疫苗上市后的安全性监测。IDSA委员会指出，虽然直接比较每种免疫功能受损亚组疫苗配方的头对头随机试验有限，但大量观察性和对照证据支持优先使用增强型流感疫苗，以增加保护反应的可能性。
按主题的具体建议
以下是根据IDSA更新提炼出的实用、具体主题的建议。
谁应该接种疫苗？
– 所有年龄超过6个月的免疫功能受损者应每年接种灭活流感疫苗，如有条件，优先使用高剂量或佐剂配方。
– 所有免疫功能受损的成人和青少年应提供一次批准的RSV疫苗。
– 对于免疫功能受损的儿童，RSV疫苗接种应根据具体情况咨询儿童的临床医生。
疫苗选择和禁忌症
– 流感：在免疫功能受损患者中使用灭活流感疫苗。优先使用高剂量（如Fluzone High-Dose）或佐剂配方（如Fluad）。避免在免疫功能受损患者及其严重免疫功能受损的家庭成员中使用LAIV（鼻内FluMist），以防止疫苗病毒的理论传播风险。
– RSV：使用获准用于青少年和成人的RSVPreF疫苗。遵循制造商的年龄指示和当地批准；在儿科人群中，考虑专家咨询。
与免疫抑制和移植的时间关系
– 理想情况下，在开始显著免疫抑制治疗前接种指定疫苗。如果可行，至少在开始免疫抑制方案前两周给予灭活疫苗；更多时间更有利于充分的免疫反应。
– 对于计划中的器官移植，应在移植前完成推荐疫苗。如果必须在移植后接种疫苗，临床医生通常应在免疫功能部分恢复后（通常在移植后3-6个月内对许多灭活疫苗），根据移植感染病指导进行个体化时间安排。
– 对于接受B细胞耗竭疗法（如抗CD20药物）或强化化疗的患者，预计疫苗反应会减弱，应在最大免疫恢复期尽可能接种疫苗。
剂量和再接种
– 流感：每年都需要接种疫苗。每年使用季节性配方。
– RSV：当前IDSA指南建议符合条件的免疫功能受损青少年和成人接种一剂；随着更多数据的积累，未来建议可能会改变。
安全性和联合接种
– IDSA审查发现，在免疫功能受损参与者中，没有明显增加严重疫苗相关不良事件的风险。
– 同时接种COVID-19、流感和RSV疫苗是可接受且方便的；灭活疫苗之间不需要间隔。
家庭成员
– 家庭接触者和密切照顾者应保持流感和RSV疫苗的最新状态，以减少向免疫功能受损者的传播风险；严重免疫功能受损患者的家庭成员应避免使用LAIV。
建议强度和证据分级
IDSA专家组基于可用证据的系统回顾制定了建议。虽然在直接证据不完整的情况下使用了专家共识，但在存在直接数据（免疫功能受损亚组的免疫原性或临床有效性）的情况下，一些建议更为强烈。临床医生应考虑本地增强型流感配方和RSV疫苗按年龄批准的可用性来解释指南。
– 强烈建议（专家组认为益处明显大于风险）：所有免疫功能受损者每年接种灭活流感疫苗；免疫功能受损的成人/青少年接种RSV疫苗；避免在免疫功能受损患者中使用LAIV。
– 条件性建议（个体化决策）：免疫功能受损儿童接种RSV疫苗；在证据有限的情况下，某些免疫调节疗法的具体时间安排。
专家评论和见解
从指南讨论中提炼的委员会观点突出了几个实际和概念上的要点：
– 优先为免疫功能受损患者使用增强型流感疫苗是在面对次优免疫反应时提高保护的务实步骤。专家们承认，缺乏所有免疫功能受损亚组的直接头对头临床终点试验，但免疫原性改善和观察性有效性数据的结合支持优先使用。
– 鉴于脆弱人群中严重RSV疾病的高负担，免疫功能受损的成人和青少年接种RSV疫苗是一个受欢迎的补充。专家们指出，关于长期保护持久性和未来是否需要加强剂量的不确定性。
– 时间仍然是一个常见的临床难题。专家组强调了个体化时间安排，考虑具体的免疫抑制剂、预期的免疫抑制深度和持续时间以及开始治疗的紧迫性。对于许多患者来说，在治疗或移植前接种疫苗是可行且有利的。
– 实施挑战包括疫苗供应、年轻免疫功能受损成人增强型流感配方的保险覆盖以及某些司法管辖区的RSV疫苗，以及跨专科协调疫苗接种时间。
专家组注意到的争议和研究需求
– 多样化免疫功能受损条件下儿童RSV疫苗接种的证据缺口。
– 持续免疫抑制患者中增强RSV疫苗免疫力的最佳策略未知。
– 特定免疫功能受损亚组中增强型流感配方的比较有效性试验将加强未来的指导。
临床实践的实际影响
明天临床医生应该做什么？
– 在常规就诊期间审查所有免疫功能受损患者的免疫接种状态，并主动规划使用高剂量或佐剂产品的年度流感疫苗接种。
– 为免疫功能受损的青少年和成人提供批准的RSV疫苗，并与护理人员讨论儿科患者的个体化决策。
– 尽可能在计划免疫抑制前与肿瘤学家、移植团队和其他专家协调疫苗接种时间。
– 教育家庭接触者保持流感和RSV疫苗的最新状态，并在照顾严重免疫功能受损患者时避免使用LAIV。
– 利用就诊机会，在需要时联合接种COVID-19、流感和RSV疫苗，以减少错失的机会。
简短的临床案例
– 玛丽亚是一名58岁的类风湿关节炎女性，将在4周后开始利妥昔单抗治疗。她尚未接种本季的流感疫苗，并且符合RSV疫苗接种条件。根据IDSA指南，现在应为玛丽亚接种灭活高剂量或佐剂流感疫苗，以在利妥昔单抗治疗前最大限度地提高免疫反应，并在同一就诊时提供RSV疫苗。如果她最近已经开始利妥昔单抗治疗，团队将讨论疫苗反应可能减弱的情况，并权衡疫苗接种时间与她的下一个利妥昔单抗周期的关系。
参考文献
1. American Infectious Diseases Society. Updated Recommendations for Influenza and Respiratory Syncytial Virus (RSV) Vaccination in Immunocompromised Persons. JAMA. Published online November 14, 2025. doi:10.1001/jama.2025.19738.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Who Should and Who Should Not Get a Flu Vaccine. https://www.cdc.gov/flu/prevent/vaccine.htm. Accessed November 2025.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Contraindications and Precautions: Live, Attenuated Influenza Vaccine (LAIV). https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/flu/public/index.html. Accessed November 2025.
4. U.S. Food and Drug Administration. FDA Approves RSV Vaccines. https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics. Accessed November 2025.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Clinical Considerations for Use of COVID-19 Vaccines. Guidance on coadministration with other vaccines. https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/interim-considerations-us.html. Accessed November 2025.
（寻求完整指南文本和证据表的读者应查阅上述链接的JAMA出版物和IDSA网站，获取可下载的指南文件和实施工具。）
结论
IDSA 2025年的更新标志着对免疫功能受损患者预防流感和RSV的更积极措施，通过优先使用增强型流感配方并建议青少年和成人免疫功能受损者接种RSV疫苗。该指南强调了个体化——尤其是在接近免疫抑制治疗的时间安排——并强调家庭免疫接种和疫苗联合接种以简化护理。临床医生应将这些建议纳入常规护理路径，以减少免疫系统受损者严重呼吸系统感染的不成比例负担。