術中尿量ガイドの水分補給がCRS-HIPEC後の急性腎障害リスクを半減：ランダム化試験の有望な結果

ハイライト

– 腹膜偽粘液腫の細胞還元手術（CRS）とシスプラチンベースのHIPECを受けた168人の患者のランダム化試験で、術中尿量ガイドの水分補給により、術後7日のAKIが39.3％から21.4％に減少しました（相対リスク 0.55；95％信頼区間 0.33–0.89；P = 0.012）。

– 尿基準AKI（UO <0.5 ml・kg^-1・h^-1以上6時間）も減少しました（21.4％ vs 35.7％；相対リスク 0.60；95％信頼区間 0.36–0.99；P = 0.040）。

– 尿量ガイド群の患者は、30日以内の主要な合併症が少なく（36.9％ vs 56.0％；相対リスク 0.66；95％信頼区間 0.47–0.92；P = 0.013）、副作用の増加はありませんでした。

背景と臨床的文脈

急性腎障害（AKI）は、広範囲な腹腔内手術、特に細胞還元手術（CRS）と熱湯腹腔内化学療法（HIPEC）の組み合わせ後に一般的で、臨床的に重要な合併症です。HIPECのレジメンで頻繁に使用されるシスプラチンは、低容量血症、低血圧、大手術の炎症や熱応答などの要因によって増幅される腎毒性の可能性があります。CRS-HIPEC後のAKIは、術中・術後の合併症、入院期間の延長、長期的な腎機能障害のリスクを高めます。

尿量ガイドの水分補給の理論的根拠

シスプラチン腎毒性を軽減するための術中・術後の戦略には、積極的な水分補給と尿流を増やす措置が含まれます。尿量を監視して目標とする方法は単純で、術中に広く利用可能です。しかし、CRS-HIPEC中の高尿量を厳密に維持することで術後のAKIが減少するかどうかは、Gaoらの研究まで確立されていませんでした。

研究デザイン

Gaoらは、2023年7月24日から2024年7月18日にかけて、腹膜偽粘液腫のCRSとシスプラチンベースのHIPECを予定している成人を対象とした無作為化比較試験を実施しました。患者（n = 168；平均年齢 58歳；女性 66.1％）は1:1で以下のいずれかに無作為に割り付けられました：

• 尿量ガイドの水分補給：術中尿量 ≧3 ml・kg^-1・h^-1または≧200 ml・h^-1を目標とし、この尿量を達成するために同時に行われる水分補給。
• 通常の水分補給：尿量 ≧0.5 ml・kg^-1・h^-1を目標とする標準的な術中ケア。

主要評価項目は、術後7日以内のAKIの発生率で、KDIGO基準（血清クレアチニンの変化と尿量を含む）で定義されました。解析は治療計画に基づいて行われました。

主要な結果

試験では、尿量ガイドの水分補給によるAKIの有意な減少が示されました：

• 術後7日以内のAKI：尿量ガイド群では21.4％（84人中18人）、通常の水分補給群では39.3％（84人中33人）；相対リスク（RR） 0.55（95％信頼区間 0.33–0.89）；P = 0.012。
• 尿基準AKI（UO <0.5 ml・kg^-1・h^-1以上6時間）：21.4％ vs 35.7％；RR 0.60（95％信頼区間 0.36–0.99）；P = 0.040。
• 30日以内の主要な合併症は、尿量ガイド群では36.9％（84人中31人）、通常の水分補給群では56.0％（84人中47人）で、頻度が低下しました；RR 0.66（95％信頼区間 0.47–0.92）；P = 0.013。
• 副作用の頻度はグループ間で同様であり、より積極的な術中水分補給プロトコルによる明確な危険性は示されませんでした。

結果の大きさと臨床的意義の解釈

AKIの絶対的な減少は17.9ポイントで、相対的な減少は約45％に相当します。実際的には、CRS-HIPEC中に尿量ガイドの水分補給を受ける患者6人に1人の術後7日以内のAKIエピソードが予防できる可能性があります（治療必要数 ≒6）。30日以内の主要な合併症の減少は、腎臓以外の結果にとっても臨床的な意義を強調していますが、因果関係の解釈には注意が必要です。

合理的なメカニズム

尿量ガイドの水分補給の利益を説明するいくつかのメカニズムがあります。高い尿流は、シスプラチンとその腎毒性代謝物の腎小管内での滞在時間と濃度を低下させ、腎小管細胞の取り込みと損傷を減少させます。血管内体積と腎血流量の維持も、薬物腎毒性を悪化させる虚血性障害に対する保護作用があります。さらに、術中尿量への注意は、血液力学的な乱れの早期検出と是正を促進します。

試験の強み

• 無作為化設計と治療計画に基づく解析により、観察研究と比べてバイアスが減少します。
• シスプラチン曝露のある高リスク手術を受けている、臨床的に関連性の高い対象者集団。
• 明確で実用的な介入（尿量目標）で、術中尿量モニタリングが一般的に行われている場所で広く適用できます。
• 腎臓の評価項目だけでなく、安全性と主要な合併症の評価項目も報告されています。

制限事項と注意点

解釈と汎用性に影響を与える制限事項があります：

• 診断バイアスの可能性：KDIGOのAKI定義には尿量基準が含まれています。介入が直接尿量を対象としているため、AKI発生率の一部の減少は、診断成分が操作された結果である可能性があります。尿基準AKIのサブグループでの減少は、このリスクを強調しています。提供された要約には、血清クレアチニンに基づくAKI発生率が同様に減少したかどうかの詳細は含まれていません。真のネフロン保護効果を確認するためには、その区別が重要です。
• 単一疾患とレジメン：対象者は、シスプラチンベースのHIPECを受けている腹膜偽粘液腫に限定されています。結果は他の腫瘍、異なるHIPEC剤、異なる基線リスクを持つ患者には汎用できない可能性があります。
• 短期のAKIアウトカム期間：主要評価項目は術後7日以内のAKIでした。持続的な腎機能障害や慢性腎臓病への進行の影響を確認するには、長期フォローアップが必要です。
• 液体の種類、投与量、同時的な血液力学的目標（血圧、心拍出量）、利尿剤の使用、センターバリエーションに関する詳細は、再現性に重要ですが、要約には含まれていませんでした。液体過負荷のリスク、特に心機能に制限のある患者におけるリスクは、副作用の増加が観察されなかったにもかかわらず、実際の懸念事項です。
• 中等程度のサンプルサイズと単一（おそらく単施設）での実施；中心施設固有の実践が結果に影響を与える可能性を排除するため、多施設での確認が必要です。

臨床的影響と実践上の考慮事項

CRS-HIPECにシスプラチンを使用する麻酔科医や手術チームにとって、本研究は、より積極的な術中尿量ガイドの水分補給が可能で、術中・術後のAKIと主要な合併症を軽減する可能性があることを示唆しています。実装には以下が必要です：

• 正確で頻繁な尿量測定と、低尿量へのプロトコル化された対応（液体ボルス、血液力学の再評価、脱水が除外された場合の血管収縮薬の検討）。
• 心機能障害や肺疾患のある患者の液体過負荷のリスクを慎重に選択し、モニタリングする。
• 尿量だけに依存せずに、ストロークボリューム変動、心拍出量モニタリングなど、広範な目標指向の血液力学的戦略との統合。

研究課題と次のステップ

より大きな確認試験で解決すべき主要な未回答の質問には以下が含まれます：

• 血清クレアチニンに基づくAKI（NGALやKIM-1などの腎小管損傷のバイオマーカーも含む）が尿量ガイドの水分補給によって減少するかどうか、真の腎臓損傷の減少が診断効果を超えて確認されます。
• 長期的な腎臓アウトカム（持続的なAKI、新規CKD）と、患者中心のアウトカム（入院期間、生活の質）。
• 腫瘍の種類、HIPEC剤、異なる術中実践を持つ施設間での汎用性。
• 尿量ガイドの水分補給とその他の術中腎保護戦略（浸透性利尿剤による強制利尿、特定の液体構成、目標指向の血液力学的最適化）の比較効果。

結論

Gaoらの無作為化試験は、CRSとシスプラチンベースのHIPEC中の高尿量目標の達成が、術後7日のAKIと30日間の主要な合併症を軽減し、副作用を増加させないという有望な証拠を提供しています。メカニズム的に説明可能で臨床的に魅力的ですが、介入がAKIの診断基準の1つに直接影響を与えるため、解釈には慎重さが必要です。長期フォローアップで血清クレアチニンと腎臓バイオマーカーのアウトカムを報告する、より大規模な多施設試験での確認が求められます。それまでの間、チームは、液体過負荷と個々の血液力学管理の慎重なモニタリングとともに、多面的な腎保護戦略の一環として、術中尿量ガイドの水分補給を検討することができます。

資金源とClinicalTrials.gov

試験の資金源と登録詳細については、原著論文を参照してください：Gao SC, Gao GY, Zhang YX, et al. Anesthesiology. 2025;143(5):1242–1254. DOI: 10.1097/ALN.0000000000005711.

選択的な参考文献

1. Gao SC, Gao GY, Zhang YX, Kong H, Xue YY, Wang T, Zuo C, Ma RQ, Wang DX. Effect of Urine-guided Intraoperative Hydration on Incidence of Acute Kidney Injury after Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy for Pseudomyxoma Peritonei: A Randomized Trial. Anesthesiology. 2025 Nov 1;143(5):1242-1254. doi: 10.1097/ALN.0000000000005711. PMID: 40801363; PMCID: PMC12513041.

2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1–138.

3. Pabla N, Dong Z. Cisplatin nephrotoxicity: mechanisms and renoprotective strategies. Kidney Int. 2008 Sep;73(9):994–1007. doi:10.1038/sj.ki.5002824.

著者注

本記事は、Gaoらの無作為化試験を医師や政策担当者向けに要約し、批判的に解釈したもので、方法論の詳細や補足データについては原著論文を読む必要があります。