ヨーロッパの周術期糖尿病ケア：30日間の回復結果に影響を及ぼす実践の変動

ハイライト

• MOPED研究は、21のヨーロッパ諸国での周術期糖尿病管理と30日間の結果の著しい変動を確認しました。
• 術前血糖コントロールは回復の主要な予測因子であり、HbA1c値が69 mmol/molを超える場合、30日間の在宅日数（DAH-30）が著しく減少します。
• 1型糖尿病（T1DM）の患者は、2型糖尿病（T2DM）の患者と比較して、高いHbA1c値を示す傾向があります。
• 血糖コントロールと結果の関連は、最小限の出血を伴う手術の患者で特に顕著でした。

背景：手術における糖尿病の増大する課題

糖尿病（DM）は、選択的手術や救急手術を受けようとする患者の共病として、ますます一般的になっています。世界的な肥満と代謝症候群の増加に伴い、手術人口もこの傾向を反映し、血糖コントロールとリスク軽減に関する複雑な課題を医師に提示しています。周術期は、カタボリックホルモン（コルチゾールやカテコラミン）の放出を伴う著しいストレス反応が特徴で、糖尿病歴のない患者でもインスリン抵抗性と高血糖を引き起こします。

確立されたDMを持つ患者の場合、リスクは増大します。周術期の血糖コントロールが不良な場合は、手術部位感染、創傷治癒の遅延、心血管イベント、長期入院などのリスクが高まります。この問題の臨床的重要性にもかかわらず、周術期糖尿病管理に関する現在のガイドラインは、ランダム化比較試験からの高レベルのエビデンスに基づくものではなく、専門家の合意に基づいています。この信頼性の低いデータにより、機関間および国境を越えた実践に大きな変動が生じています。Management and Outcomes of Perioperative Care of People with Diabetes across Europe (MOPED)研究は、この知識のギャップに対処するために設計され、大陸規模で現実世界の管理戦略と患者の結果を文書化することを目的としています。

研究デザインと方法論

MOPED研究は、21のヨーロッパ諸国にわたる89の病院を対象とした前向き観察多施設調査でした。参加施設は、小規模な地区総合病院から大規模な三次救急医療センターまで幅広く、ヨーロッパの医療インフラストラクチャを広範囲に代表していました。

2021年1月から2024年2月までの間に、本研究では、麻酔を必要とするあらゆる種類の手術を受ける6,126人の糖尿病（妊娠糖尿病を除く）成人が登録されました。データ収集は、自己選択サイトの麻酔科医が主導しました。主要評価項目は、死亡率、在院日数、再入院率を統合した有効な患者中心のアウトカム指標である30日間の在宅日数（DAH-30）でした。二次評価項目には、周術期管理プロトコルの記述的分析、低血糖と高血糖の頻度、術後合併症の頻度が含まれました。本研究は、30日間の追跡調査の達成率が97％と高く、長期データの信頼性を確保しました。

主要な知見：血糖コントロールと実践の変動

結果の著しい変動

本研究の最も注目すべき知見は、異なるヨーロッパ地域間の結果の大きな変動でした。中央値のDAH-30は26日でしたが、国ごとの範囲は大きく異なり（23日から30日、P = 0.0001）、これは糖尿病患者の周術期ケアの質と回復経過の効率が、統一されたヨーロッパ基準ではなく、地元または国家の医療環境に大きく依存することを示唆しています。

術前HbA1cの影響

血糖コントロールは、HbA1cによって測定され、回復の重要な決定要因となりました。研究者は、HbA1c値が低い（53 mmol/mol未満）患者の中央値のDAH-30が27日である一方、HbA1c値が高い（69 mmol/mol以上）患者の中央値のDAH-30は25日（差2.0日、95％CI 1.3-2.7、P < 0.0001）であるという明確な関連を観察しました。興味深いことに、多変量分析では、この関連は主に最小限の出血を伴う患者で有意であり、生理的ストレスと大量の出血を伴う大手術では、他の要因が基線時の血糖コントロールの影響を上回ることが示唆されました。

T1DMとT2DMの差異

糖尿病の表型間には著しい違いがありました。T1DMの患者は、T2DMの患者と比較して、血糖コントロールが不良（HbA1c >69 mmol/mol）の割合が高かった（18％対7％、差11％、95％CI 6-17、P = 0.002）。これは、T1DMの患者が特に脆弱であり、より強力な術前最適化と専門的な周術期管理戦略を必要とする可能性があることを示しています。

周術期の血糖異常

本研究では、周術期の血糖異常の頻度が高かったことが示されました。血糖モニタリングとインスリン投与の具体的なプロトコルは異なりましたが、一貫性の欠如が高血糖と低血糖の管理の不一貫性に寄与していました。研究結果は、「専門家の意見」に基づくアプローチがケアの断片化を招いていることを強調しています。

専門家コメント：調和の必要性

MOPED研究の結果は、ヨーロッパの周術期コミュニティにとって目覚まし時計の役割を果たしています。DAH-30の著しい変動は、患者の地理的位置が手術後の回復経過の主要な決定要因である可能性を示唆しています。臨床的には、データは術前HbA1cを高リスク患者を特定するためのスクリーニングツールとしての重要性を強調しており、これらの患者は手術の遅延と代謝最適化から利益を得られる可能性があります。

しかし、研究はまた、「最適」な血糖目標の複雑さを示しています。HbA1cが高いことは明確に悪影響ですが、多変量分析は、手術の要因—出血量や手術の大きさ—が血糖コントロールと結果の関係の強力な修飾子であることを示唆しています。これは、「一律」の血糖目標アプローチが適切でないことを示唆しており、管理は患者固有の代謝健康と具体的な手術の影響に基づいて層別化されるべきです。

研究の制限点の1つは、観察研究であることであり、特定の管理変更がDAH-30を改善することを証明することはできません。さらに、施設の自己選択は、糖尿病ケアに関心がより高い病院が真のヨーロッパ平均よりも多く含まれている可能性のある報告バイアスを導入する可能性があります。それでも、MOPEDの規模と前向き設計は、現在までで最も包括的な周術期糖尿病ケアのスナップショットを提供しています。

結論

MOPED研究は、ヨーロッパの周術期糖尿病管理が著しい異質性と異なる患者結果を特徴としていることを示しています。術前HbA1cと30日間の在宅日数の相関関係は、より良い代謝最適化が必要であることを明確に示しています。糖尿病患者の手術ケアの品質と安全性を向上させるために、専門家の意見を超え、エビデンスに基づく国際的なガイドラインの開発が緊急に必要です。今後の研究は、特定の血糖管理プロトコルを多様な手術設定でテストする介入試験に焦点を当て、術後合併症の負担を軽減する最適な戦略を決定する必要があります。

資金提供と臨床試験情報

European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESA-IC)が本研究の行政資金を提供しました。アイルランドと英国での追加のデータ収集サポートは、College of Anaesthesiologists of Ireland (CAI)とBritish Journal of Anaesthesia (BJA)が提供しました。

参考文献

1. Buggy DJ, Columb MO, Hermanides J, et al. Management and Outcomes of Perioperative Care of People with Diabetes across Europe (MOPED): a prospective, observational study. Lancet Reg Health Eur. 2025;61:101535. doi:10.1016/j.lanepe.2025.101535.
2. Levy N, Dhatariya K. Perioperative management of the patient with diabetes for elective surgery. Br J Anaesth. 2019;123(1):e9-e12.
3. Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, et al. Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery. N Engl J Med. 2018;378(24):2263-2274. (DAH-30メソドロジーのコンテキスト参照)