要点
- 硬膜外麻醉在外部頭位轉換中的成功率最高，達到70.0%，而靜脈瑞米芬太尼的成功率为52.2%。
- 硬膜外組的陰道分娩率顯著高於瑞米芬太尼組（72.2% vs 64.0%）。
- 硬膜外麻醉在母體鎮痛方面表現更優，78.3%的患者報告幾乎無痛或無痛。
- 雖然更有效，但硬膜外麻醉與較高的母體低血壓（16.1%）和暫時性胎兒心率異常（3.6%）發生率相關。
引言：臀位的挑戰
臀位發生在約3%至4%的足月妊娠中，是計劃剖宮產的主要指征。外部頭位轉換（ECV）——手動將胎兒轉為頭位——仍然是減少因胎位不正導致的剖宮產率的金標準干預措施。然而，ECV的成功受多種因素影響，包括產次、胎盤位置、羊水量，以及關鍵的母體放鬆和鎮痛。
為了促進ECV，已經採用了各種鎮痛策略，但文獻對最佳方法的認識一直存在分歧。神經軸技術（如硬膜外麻醉）被認為通過提供更好的腹部肌肉放鬆和止痛來提高成功率。相反，全身阿片類藥物如瑞米芬太尼提供了一種侵入性較小的替代方案，但可能無法提供相同程度的體感阻滯。這項由Aiartzaguena等人（2026年）領導的研究在一個大型單中心臨床設置中全面比較了這些策略。
研究設計和方法
這項單中心進行的前瞻性、連續三階段隊列研究評估了1,963例單胎妊娠接受ECV的情況。該研究分為三個不同的時間段，以比較不同的鎮痛方案：
實驗組
- 組1（2012-2015年）：558名患者接受靜脈（IV）瑞米芬太尼。
- 組2（2016-2019年）：665名患者採用階梯式方法，首先使用靜脈瑞米芬太尼，如果初次嘗試失敗，則在2-3天後使用硬膜外麻醉。
- 組3（2020-2024年）：730名患者接受主要的硬膜外麻醉。
所有手術均由經驗豐富的產科醫生執行或監督，並有持續的麻醉學家在場。宮縮抑制劑標準化使用利托君（或阿托西班，如果禁忌）。主要終點包括ECV成功率、分娩方式、母體疼痛評分（0-10數字量表）以及與麻醉和產科相關的並發症。
結果：硬膜外麻醉的優越效能
數據清楚地顯示了硬膜外麻醉在手術成功和隨後分娩結果方面的層次優勢。
ECV成功率和陰道分娩率
硬膜外組的ECV成功率顯著高於瑞米芬太尼組（70.0% vs 52.2%）和階梯式方法組（65.2%）。這種手術成功率的提高直接轉化為更好的出生結果。硬膜外組的陰道分娩率為72.2%，而瑞米芬太尼組為64.0%，階梯式方法組為66.1%（p = 0.005）。這些發現表明，選擇鎮痛不僅僅是舒適問題，而是決定向陰道分娩臨床途徑轉變的關鍵因素。
母體鎮痛控制
各組患者的主觀體驗也存在顯著差異。硬膜外麻醉提供了最強的鎮痛效果，78.3%的女性報告疼痛評分為0或1。相比之下，瑞米芬太尼組只有49.2%的女性和階梯式方法組只有36.2%的女性報告了相似的舒適度。階梯式方法組的滿意度較低可能是由於多次手術的累積壓力以及初次失敗的瑞米芬太尼嘗試帶來的固有不適。
安全性檔案和手術並發症
雖然硬膜外麻醉表現出優越的效能，但其副作用和輕微並發症的發生率較高。
麻醉相關不良事件
母體低血壓是硬膜外組中最常見的並發症，發生率為16.1%。其中3.7%的患者報告了眩暈。然而，這些事件通常是暫時的，不會對母體或新生兒造成顯著的不良臨床後果。在瑞米芬太尼組中，全身副作用較少，但包括典型的阿片類藥物相關反應。
產科和胎兒結果
在硬膜外麻醉下進行的手術中，胎兒心率（FHR）異常更為普遍（3.6%），而在瑞米芬太尼下進行的手術中則為1.0%（p < 0.001）。此外，緊急剖宮產或手術相關分娩的發生率在硬膜外組（1.4%）較高，而在瑞米芬太尼組（0.5%）。陰道出血在兩個主要組之間發生率相似（硬膜外組3.6% vs 瑞米芬太尼組4.3%）。重要的是，與手術相關的住院率在兩組中保持一致，均為3.6%。
專家評論：平衡效能和風險
Aiartzaguena等人的研究結果強調了產科中的經典臨床權衡：最大化有益干預的成功與最小化手術風險之間的平衡。硬膜外麻醉比瑞米芬太尼成功ECV的絕對增加17.8%具有臨床意義。對於每六到七次硬膜外麻醉代替瑞米芬太尼，可以多獲得一次成功的轉換，可能避免患者進行首次剖宮產。
然而，硬膜外組中FHR異常和緊急分娩的發生率不能忽視。這些事件的生物合理性可能涉及與神經軸麻醉相關的交感神經阻滯，導致母體低血壓和隨後的胎盤灌注不足。這需要高度警惕，包括持續的胎兒監測和手術設施的即刻可用性，當使用硬膜外麻醉進行ECV時。”兩步”方法雖然理論上吸引人，可以最小化初始侵入性，但似乎不如主要的硬膜外策略高效，並且在疼痛管理方面的患者滿意度最低。
結論
這項大規模隊列研究提供了強有力的證據，表明單次在硬膜外麻醉下進行的外部頭位轉換是最有效的策略，既可實現手術成功，又可實現陰道分娩。雖然其帶有稍高的可管理並發症風險，但優越的鎮痛效果和更高的成功率使其成為許多患者的誘人選項。這些結果應納入共享決策過程，讓準媽媽們權衡硬膜外麻醉的更高成功率和舒適度與母體低血壓和胎兒心率變化較低但存在的風險。
參考文獻
- Aiartzaguena A, Rodríguez L, Quintana E, et al. Comparative effectiveness of intravenous remifentanil, epidural anesthesia and a two-step analgesic approach for external cephalic version: a large prospective single-center cohort study. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2026.
- American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Practice Bulletin No. 161: External Cephalic Version. Obstetrics & Gynecology. 2016 (Reaffirmed 2023).
- Goetzler A, et al. Neuraxial Anesthesia for External Cephalic Version: A Meta-analysis. Anesthesia & Analgesia. 2021.