大コア脳梗塞に対する血管内血栓溶解術における全身麻酔と非全身麻酔：SELECT2試験および関連証拠からの洞察

ハイライト

• SELECT2試験の事前に指定された二次解析では、大コア脳卒中に対するEVT中に全身麻酔（GA）と非GAを使用した場合、90日目の機能的アウトカムに有意な差は見られませんでした。
• GAは動脈穿刺までの時間が長く、手術中の収縮期血圧変動が大きかったが、再灌流成功や機能回復には悪影響を与えませんでした。
• SELECT2試験とANGEL-ASPECT試験の現在の証拠は、大虚血コアを持つ患者のEVTにおいて麻酔モダリティが神経学的アウトカムを大幅に変えることはないことを示唆しています。
• 患者や手術の要因に合わせた機関の麻酔プロトコルを最適化することで、効果性を損なうことなくEVTの手順効率と安全性を向上させることができます。

背景

大コア虚血性脳卒中は、広範な脳梗塞を特徴とし、通常はASPECTSスコア3-5または虚血コア容積≥50 mLで放射学的に定義されます。選択的な急性虚血性脳卒中患者において、EVTは機能的アウトカムの改善を示していますが、大コア梗塞は広範な不可逆的損傷により利益が限定的であるという懸念がありました。EVT中の麻酔アプローチ（全身麻酔 vs 非全身麻酔）については議論があり、観察研究や小規模試験は主に小さな梗塞コアを持つ患者での結果が矛盾していました。大コア脳卒中患者のEVTにおける麻酔モダリティの影響は未だ十分に解明されていません。この背景を踏まえ、SELECT2試験とその事前に指定された二次解析は、このサブグループの麻酔戦略決定を支援する最新かつ高品質なデータを提供します。

主要な内容

SELECT2試験と麻酔アプローチ

SELECT2試験（NCT03876457）は、大コア虚血性脳卒中患者のEVTと医療管理を比較する多施設国際無作為化オープンラベル試験です。EVT治療群では、麻酔タイプ（GA vs 非GA）によるアウトカムを比較する事前に指定された二次解析が178人の患者で行われました。対象者はNCCT ASPECTS 3-5または灌注/MRIコア容積≥50 mLで定義される大虚血コアを持つ患者でした。

主要な知見:

• 対象者の58%がGAを受けました。GAを受けた患者は、ランダム化から動脈穿刺までの中央値時間が長い（40分 vs 27分）でしたが、手術時間は同等でした。
• 再灌流成功（mTICI 2b-3）の頻度は同様でした（GA 78% vs 非GA 84%；調整済み相対リスク 0.91 [95% CI 0.79-1.06]）。
• 90日目の機能的アウトカム分布（mRS）、機能的自立（mRS 0-2）、独立歩行（mRS 0-3）に有意な差は見られませんでした。
• 脳卒中の重症度、ASPECTS、虚血コア容積、側副循環状態は麻酔タイプとアウトカムの関連を修飾しませんでした。
• GAは手術中の収縮期血圧変動と低血圧エピソード（SBP <100 mm Hg）が高く関連しましたが、これらの血液力学的因子はアウトカムを媒介しませんでした。

この研究は、大コア脳卒中患者のEVT後の機能的アウトカムに麻酔タイプが大きく影響しないことを示すクラスIIの証拠を提供します。

ANGEL-ASPECT試験の事後解析による補強的証拠

中国で実施されたANGEL-ASPECT試験は、大梗塞体積を持つ脳卒中患者のEVTにおける麻酔モダリティの影響をさらに探求しました。230人のEVT治療患者のうち、GAと非GA群間で90日目のmRS 0-2アウトカムに有意な差は見られませんでした。GAは手術時間の中央値が長く、術後肺炎のリスクが高かったが、死亡率や出血リスクは増加しませんでした。これらの知見はSELECT2と一致しており、麻酔選択が大コア梗塞の神経学的アウトカムに大きく影響しないことを示唆していますが、手術プロファイルや合併症への注意が必要です。

メカニズムと手術上の考慮事項

GAは気道制御、患者の不動性、手術条件の最適化を提供し、EVTの技術的な側面を促進することができます。しかし、治療開始までの遅延、低血圧、血圧変動などの懸念があります。SELECT2の麻酔サブ解析では、GAによる遅延が見られましたが、機能的な不利は確認されませんでした。手術中の低血圧と血圧変動は半影組織の生存可能性に影響を与えることが知られていますが、GAでは頻度が高かったものの臨床的アウトカムには影響を与えませんでした。これは、麻酔技術に関わらず慎重な周術期血液力学管理が、大コア脳卒中でのEVTの有効性を保つ可能性があることを示唆しています。

証拠の統合とガイドラインの文脈

脳卒中学会のガイドラインは、EVTの麻酔選択について歴史的に曖昧であり、患者の状態や専門知識の可用性に応じて施設固有のアプローチを推奨していました。主に小さなコア梗塞を対象とした早期の無作為化試験では、結果が変動し、意識鎮静を支持するものもあれば、有意なアウトカムの違いがなかったものもありました。大コア梗塞に関するデータはSELECT2とANGEL-ASPECTの結果が出るまで限られていました。これらの現代的大規模試験は、GAと非GAがこの高リスク集団で同等の有効性と安全性プロファイルを示し、麻酔プロトコルの柔軟性を支持しています。

専門家のコメント

SELECT2の厳格な設計と広範な国際的な参加は、その麻酔知見の適用可能性を強化します。麻酔の非無作為化割り付けが制限となりますが、混雑因子への洗練された調整と相互作用テストは結果への信頼性を高めます。血液力学的変動があるにもかかわらずアウトカムの差が存在しないことは、閾値効果や成功した管理がリスクを軽減していることを示唆しています。重要なのは、麻酔戦略の選択は、オペレーターの経験、患者の気道安全性、施設のワークフロー効率を考慮することです。

ANGEL-ASPECTの知見は、GAによる手術時間の延長と肺炎リスクの増加に注意を促しますが、GAの使用を否定するものではありません。全体的には、これらのデータはGAがアウトカムを本質的に悪化させるという過去の懸念を反証し、患者や施設の特性に合わせた麻酔サービスとプロトコルの最適化を支持します。

今後の研究では、大コア脳卒中EVT人口における麻酔モダリティの前向き無作為化試験を行い、血液力学モニタリング技術やバイオマーカーを組み込んで機械的リンクを明確化することが望まれます。一方、個別化されたプロトコル駆動型の麻酔ケアパスウェイを重視するガイドラインを開発することで、アウトカムと手術の質を向上させることができます。

結論

SELECT2試験の事前に指定された二次解析は、大コア虚血性脳卒中患者のEVTにおいて、全身麻酔または非全身麻酔下で管理されても90日目の機能的アウトカムが同等であるという堅固な証拠を提供します。GAは治療開始までの時間が長く、血圧変動が大きいが、これらの要因は再灌流成功や神経学的回復に悪影響を与えません。ANGEL-ASPECTや他の研究の補強的なデータと合わせて、これらの知見は、麻酔モダリティ自体よりも、効率と患者の安全性を最適化した施設の麻酔プロトコルがEVTのアウトカムを向上させる上で重要であることを示唆しています。今後の前向き研究により麻酔管理の詳細が洗練されるかもしれませんが、現在のデータはEVTにおける大コア脳卒中に対する柔軟で個別化された麻酔戦略を支持しています。

参考文献

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