注目ポイント
• 内因性眼内炎は、原因微生物の病原体に応じて異なる臨床像と転帰を示す。
• グラム陰性菌感染、とくに Serratia 感染では、眼球摘出のリスクと不良な視機能予後が有意に高い。
• 真菌感染は、免疫抑制患者および静脈内薬物使用者に多く、発症時および最終視力は比較的良好である。
• 眼内培養の陽性率が低く、血液培養との一致も完全ではないため、病原体に基づく治療方針の決定は難しい。
研究背景
内因性眼内炎は、全身感染巣から微生物が血行性に眼内へ播種することにより発症する、重篤で視機能を脅かす眼内感染症である。外因性感染とは異なり、外傷や眼科手術を契機とせずに発症する。本疾患は、原因病原体が細菌（グラム陽性菌およびグラム陰性菌）から真菌まで多岐にわたり、臨床像、全身合併症、転帰にも大きなばらつきがあるため、診断・治療の両面で依然として難題である。視機能温存と眼球温存の最適化には、迅速な原因病原体の同定と個別化治療が不可欠である。しかし、眼内培養の検出率は低く、血液培養と結果が一致しない場合もあるため、抗菌薬／抗真菌薬治療を的確に選択することが困難である。これまで、菌種別の転帰に関する研究は、症例数が少ない、あるいは単施設研究に限られていた。そこで、本研究では、12年間にわたる大規模多施設コホートを用いて、内因性眼内炎における病原体別の臨床像、感染源、治療内容、視機能予後を明らかにし、臨床実践への示唆と今後の研究課題を整理することを目的とした。
研究デザイン
本後ろ向き多施設臨床コホート研究は、2012年から2024年にかけて米国の9つの大学病院・三次紹介施設で診断された内因性眼内炎の症例を対象とした。組み入れ基準は、内因性眼内炎の臨床診断に加え、前房穿刺、硝子体穿刺、または pars plana vitrectomy による眼内検体採取と、その後の硝子体内抗菌薬／抗真菌薬投与の実施とした。外傷や眼科手術など、最近の外因性リスク因子を有する眼は、内因性病因を担保するため除外した。眼内検体または血液培養で病原体が同定された症例を、Staphylococcus aureus、Streptococcus species、その他のグラム陽性菌、グラム陰性菌、真菌、複数菌感染の各群に分類した。臨床症状、全身感染源、培養結果、介入内容、最終視力（VA）、網膜剥離発生率、眼球摘出率を含む詳細データを収集した。施設間のクラスター効果を調整した多変量混合効果回帰モデルを用いて、病原体群ごとの最終VA予測因子を解析した。
主要結果
261人の患者から得られた305眼のうち、最も多かった病原体は Staphylococcus aureus（38%）で、以下、真菌（19%）、グラム陰性菌（15%）、Streptococcus（13%）、その他のグラム陽性菌（10%）、複数菌感染（5%）の順であった。血液培養陽性率は66%、硝子体培養陽性率は31%、前房水培養陽性率は9%であり、血液培養と眼内培養がペアで評価された症例の62%で一致した。病原体群ごとに疫学的特徴は異なっており、真菌感染は免疫抑制と静脈内薬物使用と強く関連し、グラム陰性菌感染は泌尿器由来の感染源が多かった。
発症時視力は病原体によって有意に異なり、真菌感染を除く細菌感染では、真菌感染（平均 logMAR 1.30）に比べて不良であった（平均 logMAR 1.78～2.14）。最終視力も、細菌性病原体と比べて真菌感染後の方が良好な傾向を示した（平均 logMAR 1.13）が、この差は統計学的有意差の境界上であった（p=0.06）。網膜剥離は、Staphylococcus aureus および Streptococcus species による症例で最も多く認められた。
特筆すべきことに、眼球摘出率はグラム陰性菌感染で最も高く（27.7%）、とくに Serratia species で著明に高率であり、85.7%の眼球摘出率を示した（p=0.05）。これは、特定のグラム陰性菌が持つ攻撃性の高さと、眼球温存予後の不良を示している。多変量解析では、発症時VA不良が、すべての病原体群において最終VA不良を予測する最も一貫した主要因であった。さらに、Staphylococcus aureus 感染および Streptococcus 感染では、全身感染源の存在、眼内培養陽性、pars plana vitrectomy の施行が、視機能転帰と独立して関連していた。
専門家コメント
本包括的多施設研究は、診断と治療に難渋する内因性眼内炎について、病原体別の臨床特性と転帰に関する貴重な詳細データを提供している。発症時視力が病原体を問わず最終転帰を強く予測するという結果は、早期認識と早期介入の重要性を示している。とくにグラム陰性菌感染、なかでも Serratia で眼球摘出リスクと不良転帰が高いことから、これらの症例では一層の臨床的警戒と、より積極的あるいは新規の治療戦略が求められる。
真菌感染が比較的良好な視力で発症し、免疫抑制および静脈内薬物使用との関連が強いという所見は、これまでの報告とも整合的であり、このサブグループでは全身管理と眼科的管理を統合した治療が有益である可能性を示唆する。広範な採材にもかかわらず眼内培養の検出率が低く、血液培養との一致も中等度にとどまることから、迅速な分子診断法など、より優れた病原体検出手段の開発が急務である。
本研究の限界として、後ろ向き研究であること、ならびに三次医療施設に重症例が紹介されやすいという選択バイアスの可能性が挙げられる。施設間で治療プロトコルや追跡間隔に差があることも、転帰に影響し得る。それでもなお、本大規模コホートは現時点の real-world データとして最も充実したものの一つであり、内因性眼内炎における病原体群ごとの臨床的差異を改めて示している。
結論
本12年間の多施設コホート研究により、培養陽性内因性眼内炎における病原体別の明確な臨床パターン、全身感染源、治療反応、視機能転帰が明らかとなった。グラム陰性菌感染、特に Serratia は眼球喪失リスクが最も高く、真菌感染は免疫抑制状態や静脈内薬物使用者に多い一方で、比較的良好な転帰を示した。全体として、発症時視力が最も強い予後因子であった。これらの所見は、本視力障害性疾患において、病原体を踏まえた臨床判断と、より優れた眼内診断技術の必要性を強く示しており、個別化治療の最適化と患者転帰の改善に資する。
資金提供および ClinicalTrials.gov 登録
本研究は大学病院の三次医療施設で実施され、特定の資金提供は報告されていない。後ろ向き研究であるため、ClinicalTrials.gov 登録は該当しない。
参考文献
- Kelly EC, Calderon R, Weng P, et al. Organism-Specific Clinical Features and Outcomes of Culture-Positive Endogenous Endophthalmitis: A Multicenter Cohort Study Over 12 Years. American Journal of Ophthalmology. 2026 Sep 26. PMID: 42800654.
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