注目ポイント
- 子宮頸管高度開大と胎児膜露出を伴う女性における、二重層緊急子宮頸管縫縮術と単層緊急子宮頸管縫縮術を、腟プロゲステロン併用下で比較した研究。
- 34週未満の分娩率について、二重層縫縮（31.0％）と単層縫縮（23.7％）の間に統計学的に有意な差は認められなかった。
- 分娩時妊娠週数、縫縮術から分娩までの潜伏期間、新生児転帰はいずれの介入群間でも同等であった。
- 手技関連合併症はまれであり、補助療法を併用した両縫縮法の安全性が支持された。
研究背景
緊急子宮頸管縫縮術は、著明な子宮頸管開大と胎児膜の脱出を特徴とする子宮頸管無力症と診断された妊婦において、超早産の抑制を目的として行われる分娩期介入であり、この病態は周産期罹患率および死亡率の著明な上昇と関連する。単層縫縮術は従来から用いられているが、二重層縫縮術は子宮頸部に対する機械的支持をより強化できる可能性があるとして提案されてきた。しかし、このアプローチの臨床的有用性は、腟プロゲステロン、抗菌薬、インドメタシンなどの補助的薬物療法を併用した場合を含め、ランダム化比較試験のエビデンスが限られており、十分に確立されていない。本研究は、このハイリスク集団の管理指針作成に資する厳密な比較有効性データの不足を補うことを目的とした。
研究デザイン
本研究は、ポーランド国内の7つの三次周産期医療センターで実施された前向き、多施設、オープンラベル、ランダム化比較試験である。適格参加者は、妊娠16週0日から25週6日までの単胎妊娠で、著明な子宮頸管開大および胎児膜の視認を伴って受診した女性とした。参加者は1:1で無作為化され、単層緊急子宮頸管縫縮術または二重層縫縮術のいずれかを受けた。両群とも、腟プロゲステロン、経験的抗菌薬治療（セフトリアキソン、クラリスロマイシン、メトロニダゾール）、周術期インドメタシン、ならびに臨床的に適応がある場合の出生前コルチコステロイドを含む標準化された補助療法を受けた。主要評価項目は妊娠34週未満での分娩であった。副次評価項目には、分娩時妊娠週数、縫縮術施行から分娩までの潜伏期間、母体合併症、および生存と主要罹患を含む新生児転帰が含まれた。統計解析には、イベント発生までの時間解析およびCox比例ハザードモデルを用いた。
主要結果
80例が緊急子宮頸管縫縮術を受け、単層群38例、二重層群42例であった。34週未満の分娩率は全体で27.5％であり、重度の病態を有する本集団としては、これまでの報告値より低かった。34週未満の分娩は、単層縫縮群では23.7％、二重層縫縮群では31.0％に認められたが、この差は統計学的に有意ではなかった（p=0.53）。分娩時妊娠週数や縫縮術から分娩までの潜伏期間などの副次評価項目にも、群間で有意な差はみられなかった。37週未満、32週未満、28週未満での早産率も同様に、両群で同等であった。
新生児転帰についても、生存率および主要新生児罹患の発生率に有意差はなく、周産期における安全性と有効性の同等性が示された。特に、手技関連合併症はまれで、両群でほぼ均等に分布しており、縫縮層を1層追加しても手技リスクは実質的に増加しないことが示唆された。
専門的考察
本結果は、腟プロゲステロンや抗菌薬を含む標的化された補助療法と組み合わせた場合、単層緊急子宮頸管縫縮術と二重層緊急子宮頸管縫縮術の間に臨床的な均衡があることを支持する。二重層縫縮術に優越性が認められなかったことは、機械的補強を強化しても妊娠延長という臨床的に意味のある利益には直結しない可能性を示している。これは、補助薬物療法と綿密な患者選択により、機械的支持のみでは補えない子宮頸管無力症に関連する危険因子が軽減されるという生物学的妥当性と整合的である。
限界として、オープンラベル設計であること、および症例数が比較的少ないため、微妙な差や稀な有害事象を検出できない可能性がある。しかし、多施設試験であることから、三次医療施設における一般化可能性は高い。今後の研究では、より強化した縫縮術や補助療法から優先的に恩恵を受ける可能性のある患者亜群を探索するとともに、介入を個別化するための機序的バイオマーカーの検討が求められる。
結論
著明な子宮頸管無力症と胎児膜露出を有する女性において、腟プロゲステロン、抗菌薬、インドメタシンを併用した緊急二重層子宮頸管縫縮術は、同様の補助療法プロトコール下の単層縫縮術と比較して、34週未満の早産予防において優れた有効性を示さなかった。両手技とも合併症率は低く、新生児転帰も同等であった。本エビデンスは、今後さらなる研究が行われるまで、補助療法を伴う単層緊急子宮頸管縫縮術を標準的アプローチとして継続することを支持する。
資金提供および試験登録
本試験は研究者主導の多施設試験として実施され、商業的資金提供は受けなかった。試験登録情報は原文要旨に記載されていなかった。
参考文献
1. Kosińska-Kaczyńska K, Rebizant B, et al. Double versus single emergency cervical cerclage combined with vaginal progesterone: a multicenter, non-blinded, randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2026 Jul 7. PMID: 42413808.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin No. 142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol. 2014 Feb;123(2 Pt 1):372-9.
3. Berghella V, et al. Cerclage for preventing preterm birth in women with a short cervix detected by ultrasonography: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011 Jun;117(6):1200-7.
4. McDonald SJ et al. Cervical cerclage for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(6):CD008991.