序論と背景
アメリカ糖尿病学会（ADA）は毎年、糖尿病のスクリーニング、診断、治療、モニタリングに関する権威あるエビデンスに基づいたコンセンサスである糖尿病ケア基準を発行しています。2024年版（Diabetes Care 2024;47 Suppl 1）では、急速に進化する治療環境に対応するため、以前の推奨事項を更新しています。主な更新点には、持続型血糖モニタリング（CGM）の広範な使用、SGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬の適応拡大とアウトカムデータ、強力な二重インクレチン（GIP/GLP-1）作動薬の出現、新しい体重管理薬の承認が含まれています。
この更新は重要です。過去数年間で大規模なアウトカム試験と新しい規制承認が行われ、特定の薬剤クラスが誰に効果的か（血糖低下とは独立した心血管・腎臓保護）、肥満症治療薬が糖尿病予防と治療との密接な関連を持つことが明らかになったからです。2024年版のADA基準では、これらのエビデンスを臨床実践ガイドラインにまとめ、個別化された目標、併存疾患に基づく治療選択、テクノロジーのより広範な使用を強調しています。
新しいガイドラインのハイライト
– スクリーニング：ADAは症例発見の範囲を広げる実用的なアプローチを続けています。スクリーニングは、体重に関係なく35歳以上の成人、リスク因子がある場合はそれ以前にも推奨されています。早期発見は、未診断の疾患の高頻度と合併症の軽減に効果的な治療法の可用性から重要です。
– 薬物戦略：基準では、非インスリン薬物療法の初期選択において、動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）、心不全、慢性腎臓病（CKD）などの併存疾患を中心に置いています。特に、これらの併存疾患がある場合、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬を使用することが推奨されます。これは、しばしば基線HbA1c値とは独立して行われます。
– 体重管理：新しいガイドラインでは、GLP-1作動薬や二重GIP/GLP-1作動薬などの抗肥満薬（AOMs）を糖尿病ケアに統合しています。基準では、セマグルチドやティルゼパチドなどの強力な体重減少効果と、予防と治療における役割を認めています。
– テクノロジー：CGMの使用がさらに広範に推奨され、インスリン治療を受けている2型糖尿病患者や、非インスリン療法を受けている選択的な患者にも推奨されています。CGMは、低血糖の軽減と血糖最適化を支援します。
– 予防：ライフスタイルの修正は前駆糖尿病の第一選択であり、メトホルミンは特定の高リスクグループ（BMI≧35 kg/m²、妊娠糖尿病の既往、60歳未満）での予防のオプションとして残っています。
医療従事者にとっての重要なポイント
– 血糖管理を超えて考えましょう：必要に応じて心血管・腎臓リスクを対処する薬を選択しましょう。
– 糖尿病ケアの一部として肥満治療を提供しましょう。
– 低血糖の軽減と治療の個別化のために、CGMの使用を広げましょう。
更新された推奨事項と主要な変更点
以下の内容は、以前の版と比較して核心的な変更点です。ADAのエビデンス等級フレームワーク（A = ランダム化比較試験またはメタアナリシスからの明確なエビデンス；B = ランダム化試験または良好に実施されたコホート研究からの支持エビデンス；C = 非ランダム化研究からの支持エビデンス；E = 専門家のコンセンサスまたは臨床経験）に基づいています。
主要な更新点（対比表）
– スクリーニング年齢：引き続き35歳以上からの開始を推奨（ADAの変更は以前に導入され、2024年に再確認）（等級B）。
– 併存疾患に基づく治療：ASCVD、心不全、CKDがある患者に対するSGLT2やGLP-1の使用を強く推奨し、HbA1c値が目標に近い場合でも同様です（心血管と腎臓のアウトカム試験に基づく多くの推奨事項が等級A）。
– 体重減少薬：承認された抗肥満薬（セマグルチドやティルゼパチドを含む）を2型糖尿病と肥満のある患者の治療オプションとして明示的に含める（適応と試験結果により等級A-B）。
– CGM：インスリン治療を受けている2型糖尿病患者や選択的な非インスリン療法を受けている患者に対するCGM使用の推奨が広がり、HbA1cと並行してCGM指標（時間内範囲、時間外範囲）が強調される（適応と試験結果により等級A-B）。
– 二重インクレチン薬：ティルゼパチドの優れた血糖低下と体重減少がいくつかのGLP-1と比較して示され、心血管終末点の長期データが必要であることが指摘されている（長期データが得られるまで等級B-E）。
なぜこれらの更新が必要なのか？その根拠には、SGLT2阻害薬（EMPA-REG、DAPA-HF/DAPA-CKD）やいくつかのGLP-1受容体作動薬（LEADER、REWIND）の大規模ランダム化アウトカム試験で示された心血管と腎臓のベネフィット、新しい薬剤（例えば、ティルゼパチドや高用量セマグルチド）の最近の試験で示された強力な血糖低下と体重減少効果があります。並行して、リアルワールドデータとデバイスの改善により、CGMはより幅広い患者層にとって実用的かつ情報量豊富になっています。
トピック別の推奨事項
診断とスクリーニング
– 診断基準は変更されていません：HbA1c≧6.5%、空腹時血糖≧126 mg/dL（7.0 mmol/L）、75 g OGTT後の2時間血糖≧200 mg/dL、症状ありのランダム血糖≧200 mg/dL。
– スクリーニング：35歳以上の成人を定期的に行い、体重過多/肥満で追加のリスク因子がある若い成人、妊娠中と産後（妊娠糖尿病のスクリーニングは24-28週）、リスク因子がある小児/思春期に対して対象的なスクリーニングを行う。
血糖目標とモニタリング
– HbA1c目標を個別化：多くの非妊婦成人は＜7.0%（53 mmol/mol）を目指す（等級A）。低血糖なしで達成可能な場合はより厳格な（＜6.5%）目標も適切で、高齢や虚弱な患者では緩和された目標も許容されます（等級A-Eに基づく）。
– CGMと時間内範囲：強化インスリン療法を受けている患者では、時間内範囲（70-180 mg/dL）＞70%、時間＜70 mg/dL＜4%を目指す（等級A）。基準では、低血糖の軽減と治療の個別化のためにCGMの使用を広げることを推奨しています。
薬物療法の原則
– 初回およびその後の薬物選択は、個々のHbA1c目標、副作用プロファイル、患者の好み、コスト/アクセス、ASCVD、心不全、CKDの存在に基づいて行う（等級A-B）。
– 多くの2型糖尿病患者では、耐容性がある限りメトホルミンが第一選択となる（等級A）。
併存疾患がある場合
– ASCVD：心血管ベネフィットがあるGLP-1受容体作動薬（エクイセナチド、セマグルチド、デュラグルチドなど、証拠に基づく）や心血管ベネフィットがあるSGLT2阻害薬の追加を検討する（等級A）。
– 心不全（特に射血分数低下型心不全）：心血管ベネフィットがあるSGLT2阻害薬の使用を推奨する（等級A）。これは、基線HbA1c値に関係なく心不全リスクを軽減するためです。
– 慢性腎臓病：腎臓ベネフィットがあるSGLT2阻害薬の使用を推奨し、進行を遅らせ、イベントを軽減する（等級A）。これは、多くの状況で基線血糖管理とは独立している。
GLP-1受容体作動薬と二重作動薬の使用
– ASCVDがある患者では、心血管ベネフィットがあるGLP-1受容体作動薬の使用を優先する（等級A）。
– 二重GIP/GLP-1作動薬（ティルゼパチド）は、HbA1cと体重の大幅な低下をもたらし、オプションとして含まれる。ADAは印象的な有効性を強調しつつ、長期の心血管アウトカムと長期の安全性を定義するための継続的な取り組みを指摘している（等級B-E）。
SGLT2阻害薬
– 2型糖尿病とCKD、心不全、またはASCVDの高リスクがある患者では、心血管・腎臓保護のためSGLT2阻害薬の使用を推奨する（等級A）。体液状態と腎機能をモニタリングし、真菌感染や希少なリスク（インスリン欠乏状態でのeuDKA）について注意を促す。
肥満と体重管理薬
– ADAは、適応がある場合、AOMsを糖尿病管理の一環として明示的に統合する。体重過多/肥満のある適切な患者にはライフスタイル療法と薬物療法を提供し、体重減少による血糖と代謝ベネフィットを改善するためにAOMsを検討する（等級A-B）。基準では、セマグルチドとティルゼパチドで達成された体重減少と、期待値、副作用、費用/保険カバーについて患者と話し合うことを推奨している。
インスリン療法
– インスリンは最も効果的な血糖低下療法であり、1型糖尿病や高度の2型糖尿病では必須です。開始と強化は個別化され、GLP-1と基礎インスリンの組み合わせ戦略は必要なインスリン量と体重増加を軽減できる（等級A-B）。
特殊な集団
– 妊娠：基準では、妊娠特有の血糖目標と妊娠前の血糖最適化の重要性を再確認している。多くのGLP-1とSGLT2は妊娠中に推奨されない。
– 高齢者と虚弱患者：安全性と低血糖の回避を優先する。寿命や虚弱が利益を制限する場合、緩和されたHbA1c目標も許容される（等級A-E）。
– 小児：ライフスタイルが主となり、薬物選択は年齢と承認状況によって異なる。インスリンとメトホルミンは若年の糖尿病患者の中心的な薬物である。
フォローアップとモニタリング
– 合併症（網膜症、腎症、神経障害）と心血管リスク因子の定期的なモニタリングが強調され、タイムラインは以前の基準から変更されていませんが、SGLT2やGLP-1療法が必要な場合の早期介入の重要性が強調されています。
専門家のコメントと洞察
委員会の視点
– ADAの執筆グループは、血糖中心から患者中心の心血管・代謝アプローチへのシフトを強調しています。つまり、ASCVD、心不全、CKDがある場合や高リスクの場合、医師は血糖低下とは独立してこれらのリスクを軽減する薬剤を優先すべきです。
議論の余地と未解決の問題
– 二重インクレチン薬の長期アウトカム：ティルゼパチドは劇的な体重減少と血糖低下をもたらしますが、確定的な心血管アウトカム試験は進行中です。専門家は、潜在的なベネフィットと未解決の長期安全性の問題に注意しながらこれらの薬剤を使用することを推奨しています。
– コストとアクセス：執筆グループは、GLP-1、二重作動薬、SGLT2、CGMへのアクセスにおける深刻な不平等を認めています。コストと保険の壁が多くの患者の基準の実施を制限しています。
– 薬物中止後の体重維持：委員会は、AOMsを中止すると体重の再増加が一般的であることを指摘しています。長期戦略と支払いポリシーが治療期間に影響を与えます。
将来のトレンドと研究の必要性
– 新しい薬剤（ティルゼパチドと後続薬）の心血管アウトカムデータ、長期の腎臓と安全性データ、組み合わせ戦略の直接比較試験、実装と公平性に関するプラグマティックな研究が最優先事項です。
医療従事者への実践的影響
– スクリーニングに積極的になる：35歳以上の成人とリスク因子がある成人を早期にスクリーニングする。
– ASCVD、心不全、CKDがある患者では、証明されたアウトカムベネフィットがあるSGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬を優先する。血糖低下とは独立したベネフィットについて話し合う。
– 体重管理の議論を日常的に行う。2型糖尿病と肥満のある多くの患者では、GLP-1や二重作動薬を共有意思決定の一環として提供する。
– 低血糖の軽減と治療の個別化のために、CGMの使用を広げる。
– アクセスと費用を早期に解決する：事前認証、製造元の支援プログラム、多職種チームケア（糖尿病教育、栄養）がこれらの推奨事項の実施に不可欠である。
患者例（例示）
マイケルは52歳の男性で、新規に診断された2型糖尿病（A1c 8.3%）、BMI 37 kg/m²、心筋梗塞の既往があります。2024年ADA基準をどのように適用するか？
– スクリーニング/診断：HbA1cと空腹時血糖の上昇により診断が確認される。
– 初期療法：ライフスタイルとメトホルミン（耐容性がある場合）を組み合わせ、ASCVDのリスク軽減と体重減少のために心血管ベネフィットがあるGLP-1作動薬（セマグルチドやエクイセナチドなど）を迅速に追加する（等級A）。
– SGLT2阻害薬の検討：CKDや心不全や高リスクがある場合は、心血管・腎臓保護のためにSGLT2阻害薬を追加し、腎機能をモニタリングし、副作用について教育する。
– テクノロジー：インスリンを使用する場合、時間内範囲を追跡し、投与量調整と低血糖予防のためCGMを検討する。
– カウンセリング：ベネフィット、副作用（胃腸症状、コスト）、体重減少と薬物期間の現実的な期待値について話し合う。
参考文献
– American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1).
– Zinman B, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117–2128.
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– Marso SP, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375:311–322.
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– US Food and Drug Administration. Mounjaro (tirzepatide) prescribing information. 2022. https://www.fda.gov
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– U.S. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Statistics Report. 2022. https://www.cdc.gov/diabetes
Category: 臨床アップデート