先天性心疾患を有する成人における射出分画保持型心不全：有病率・臨床像・診療上の課題

注目ポイント

射出分画保持型心不全（Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, HFpEF）は、先天性心疾患（Congenital Heart Disease, CHD）を有する成人において高頻度にみられ、ACHDの重症度にかかわらず患者の13％に認められた。HFpEF患者は、糖尿病、肥満、心房細動などの併存疾患をより多く有し、心血管系入院率も有意に高かった。一方で、診断率は低く、ナトリウム・グルコース共輸送体2（Sodium-Glucose Cotransporter 2, SGLT2）阻害薬などのガイドライン推奨治療の使用も限定的であった。

研究背景

射出分画保持型心不全（Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, HFpEF）は、臨床的な心不全症状を呈しながら左室駆出率（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF）が保たれている（LVEF ≥ 50%）病態として、一般集団で近年ますます認識されるようになっている。これは射出分画低下型心不全とは対照的であり、しばしば全身性の併存疾患と関連する複雑な病態生理を伴う。先天性心疾患（Congenital Heart Disease, CHD）を有する成人、すなわち成人先天性心疾患（Adult Congenital Heart Disease, ACHD）患者は、増加し高齢化が進む集団であり、特有の心血管上の課題を抱えている。外科治療および内科治療の進歩により生存率は改善したものの、残存する構造異常、心筋機能障害、ならびに後天的な心血管リスクにより、なお心不全のリスクを有する。

ACHD患者数が増加しているにもかかわらず、この集団におけるHFpEFの有病率と臨床的意義は十分に明らかにされていない。ACHD患者では心臓の解剖学的・生理学的特徴が典型的なHFpEF集団と大きく異なるため、発症様式、診断、管理に影響を及ぼす可能性があり、ACHDにおけるHFpEFの理解は不可欠である。さらに、ACHD患者は心不全症候群の診断が遅れやすく、治療も不十分になりやすいため、入院や罹患負担が増大する可能性がある。

研究デザイン

本後ろ向き多施設コホート研究では、デンマーク東部の先天性心疾患センターで管理されていた、両心室循環を有し体循環左室を持つACHD患者4,507例を解析した。データ抽出には電子カルテを用いた。患者は、左室駆出率（LVEF）保持（≥50%）、利尿薬使用（臨床的な心不全治療を示唆）、N末端pro-B型ナトリウム利尿ペプチド（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）高値、および／またはHFpEFに合致する心エコー所見を組み合わせて定義したHFpEFの有無でスクリーニングされた。

患者はACHD重症度（軽症、中等症、重症）で層別化され、有病率の差異、臨床的特徴、併存疾患、入院負担が評価された。主要評価項目には心血管系入院率が含まれた。また、心不全診断率と関連治療薬、特にHFpEF集団で有益性が示されつつあるSGLT2阻害薬の使用状況も評価された。

主な結果

評価対象となった4,507例のACHD患者のうち、86％で左室駆出率は保持されていた。HFpEFはコホート全体の13％に認められ、その有病率はACHD重症度にかかわらず一貫しており、軽症で13％、中等症で12％、重症で18％であった。これは、HFpEFが多様な先天性心形態にまたがる重要な臨床病態であることを示している。

HFpEFと診断された患者は有意に高齢であり（年齢中央値60歳、正常LVEF患者では41歳）、心代謝性併存疾患の負担も著明に高かった。年齢調整オッズ比は、糖尿病で15.60、肥満で1.48、心房細動で4.58と有意に上昇しており、本集団におけるHFpEFの病態生理が多因子性であることを裏付けた。

臨床的には、HFpEF患者の心血管系入院率は、心室機能が正常な対照群と比較して約5倍高かった（発生率比4.6）。これは、ACHD成人におけるHFpEFに関連する医療負担と罹患負担の大きさを示している。

懸念すべきことに、このような不良転帰がみられるにもかかわらず、医療記録上で心不全診断が明記されていたのはわずか4.0％であり、ACHD患者におけるHFpEFの認識不足が示された。対応して、SGLT2阻害薬で治療されていた患者は5.8％にとどまり、心血管転帰の改善が期待されることからHFpEF管理で推奨されるようになっているこの薬剤群の使用は限定的であった。

専門家コメント

本研究は、心不全研究では見過ごされがちな成人先天性心疾患患者において、HFpEFが高頻度で存在し、かつ臨床的影響が大きいことを明らかにした。独自の心血管解剖と複雑な併存疾患プロファイルを踏まえると、この集団でHFpEFを見逃さないために、臨床的警戒を高める必要性が強調される。

ACHDにおけるHFpEFの過小診断・過小治療は、先天性心疾患の後遺症と症状が重なることや、ACHD患者に特化した明確な臨床ガイドラインが不足していることなど、診断上の困難に起因すると考えられる。さらに、ACHD患者の診療は先天性心疾患専門の循環器診療と心不全専門診療に分断されがちであり、疾患の認識や適切な管理を妨げる可能性がある。

近年のエビデンスは、SGLT2阻害薬などの治療がHFpEFにおける罹患負担を軽減することを支持しているが、ACHD患者ではこうした治療が十分に導入されていないようである。このギャップは、臨床教育、ガイドライン整備、そして集学的連携診療を通じて転帰改善を図る緊急の機会を示している。

本研究の限界として、後ろ向き研究であるため因果推論ができないこと、またHFpEF診断の代替指標として心エコー基準およびNT-proBNPに依存していることが挙げられる。ただし、これらは臨床現場では標準的に用いられている指標である。とはいえ、症例数が多く詳細に特徴づけられたコホートであることから、類似のACHD集団への一般化可能性は高い。

結論

射出分画保持型心不全は、先天性心疾患を有する成人において有病率が高く、臨床的にも重要な病態であり、ACHD重症度の全スペクトラムにわたって認められた。これらの患者は、より高齢であり、心血管系および代謝性併存疾患が増加し、心血管系入院のリスクも高かった。

とりわけ、HFpEFはこの集団でなお診断・治療ともに不十分であり、SGLT2阻害薬のような新規治療薬の導入状況にも課題があった。これらの結果は、認知度向上、診断手順の改善、ならびにHFpEFを合併したACHD患者の特有の課題に対応した専門的管理戦略の必要性を示している。

今後の前向き研究および臨床試験では、ACHDにおけるHFpEFの病態生理、最適な診断基準、治療効果の解明に焦点を当て、エビデンスに基づく診療の確立と罹患負担の軽減につなげるべきである。

資金提供と臨床試験

原著研究はデンマーク東部のACHDセンターにより実施された。資金源の詳細は抄録には記載されていない。臨床試験登録の報告はなかった。

参考文献

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