臨床ガイドラインの影響：10年間のICUデルイリウムと疼痛の発生率低下の評価

ICUにおけるデルイリウムと疼痛の高負担

デルイリウムと疼痛は、重篤な患者の管理において一般的な課題であり、しばしば機械換気の長期化、入院期間の延長、長期的な認知機能障害、死亡率の上昇などの不良な臨床結果と関連しています。集中治療の進歩にもかかわらず、これらの状態はしばしば認識不足または適切に管理されていません。2013年に発表された「疼痛、興奮、デルイリウムの管理に関する臨床実践ガイドライン」は、エビデンスに基づく戦略への重要な転換点となり、定期的なモニタリングや‘疼痛優先’アプローチの重要性を強調しました。

しかし、最近の証拠は現在の状況を見直す必要性を示唆しています。Leongら（2025）が主導した大規模な系統的レビューとメタ分析の重要な二次分析は、これらの状態の発生率と罹患率の現代的な見方を提供し、世界中の集中治療医療提供者にとって重要な基準となっています。

研究の方法論的枠組み

この研究は、事前の系統的レビュー（PROSPERO ID: CRD42022367715）の二次分析を表しています。研究者は、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、コクラン中央試験登録データベースを対象に、創刊から2023年5月15日までの文献を厳密に検索しました。

研究選択とデータ統合

当初の517件の全文記事から、著者たちは213件の原著論文を含めました。これらは226件の出版物にまたがり、183,285人の患者を代表する大規模なコホートを形成しています。対象は、デルイリウムまたは疼痛の発生率または罹患率を報告した成人の重篤な患者を対象とした無作為化または観察研究でした。統計的堅牢性を確保するために、割合データはFreeman-Tukey二重アークサイン法を使用して変換され、ランダム効果メタ分析モデルでプールされました。バイアスのリスクは、Joanna Briggs Institute罹患率チェックリストを使用して慎重に評価されました。

主要な結果：発生率、亜型、時間的傾向

このメタ分析は、世界中の集中治療室におけるデルイリウムと疼痛の現状に関する高レベルの証拠を提供しました。

デルイリウムの発生率と罹患率

173件の研究に基づいて、デルイリウムのプールされた罹患率は35.7%（95% CI 32.4–39.0%）でした。ICU滞在中に新規に発症する症例（罹患率）について41件の研究を検討したところ、プールされた率は28.8%（95% CI 23.2–34.8%）でした。これは、ICUに入院する患者の3人に1人以上が滞在中にデルイリウムを経験することを示しています。

低活動性デルイリウムの課題

最も重要な発見の1つは、デルイリウム亜型の分布でした。低活動性デルイリウムは最も多い亜型であり、罹患率は16.5%（95% CI 12.1–21.4%）でした。これは、低活動性デルイリウムがしばしば‘静かな’ものであるため、高活動性亜型よりも日常的な臨床ラウンドで見逃されることが多いという臨床的重要性があります。

疼痛の発生率

疼痛は依然として大きな問題であり、11件の研究に基づいてプールされた罹患率は43.5%（95% CI 28.6–58.9%）でした。この高い数値は、機械換気や鎮静により自己報告できない患者に対する系統的な疼痛評価ツールの必要性を強調しています。

2013年PADガイドラインの影響

この研究の重要な部分は、2013年PADガイドラインの発表前後でのデータの時間的分析でした。結果は、標準化されたガイドラインが実際に臨床実践を変えていることを示唆しています。

デルイリウムの減少

デルイリウムの罹患率は、2013年前の39.9%から2013年後の32.3%に有意に低下しました（p値=0.02）。興味深いことに、デルイリウムの罹患率は統計的に有意な減少を示さなかったことから、特定の時間点でデルイリウムを持つ患者数が減っているものの、新規発症の頻度は依然として大きな課題であることが示唆されます。

疼痛の大幅な減少

最も注目すべき発見は、疼痛の罹患率の減少でした。2013年ガイドライン導入前は疼痛の罹患率が64.6%と推定されていましたが、2013年後は35.8%（p=0.046）に低下しました。この約30%の減少は、‘疼痛優先’プロトコルの成功と、Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)などの検証済み疼痛スケールのより広範な採用を示しています。

臨床的な解説とメカニズムの洞察

Leongらの結果は、励ましつつも行動を促すものです。デルイリウムと疼痛の罹患率の低下は、‘ABCDEF’バンドル（疼痛の評価、予防、管理；自発覚醒試験と自発呼吸試験；鎮痛剤と鎮静薬の選択；デルイリウムのモニタリングと管理；早期移動；家族の参加）の実施の直接的な結果と考えられます。

低活動性デルイリウムの持続

これらの改善にもかかわらず、低活動性デルイリウムの高い発生率は診断上の盲点となっています。高活動性患者とは異なり、低活動性患者は‘落ち着いている’または‘眠そう’に見えることがありますが、重要な神経認知機能障害を抱えている可能性があります。この研究は、CAM-ICUやIntensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)などの検証済みツールを使用した必須の1日に2回のスクリーニングの必要性を強調しています。

制限と一般化可能性

この研究は包括的ですが、著者たちは含まれる研究の多様性を認めています。医療ICUと外科ICU、患者の重症度、異なる施設で使用される具体的な評価ツールの違いは、プールされた結果に影響を与える可能性があります。ただし、180,000人以上の患者を対象とした大量のデータは、結論に大きな信頼性を与えています。

結論

メタ分析は、2013年以来ICUにおけるデルイリウムと疼痛の負担軽減に大きな進展があったことを確認していますが、これらの状態は依然として患者の半数近くに影響を及ぼしています。低活動性デルイリウムの持続的な発生率は、私たちのモニタリング努力がさらに厳格になる必要があることを示しています。臨床家にとっては、これらのデータは、標準化されたバンドルの実施が単なる官僚的な要件ではなく、患者の病態を大幅に軽減する証明された介入であることを思い出させてくれます。

Reference

Leong AY, Edginton S, Lee LA, Jaworska N, Burry L, Fiest KM, Doig CJ, Niven DJ. Prevalence and incidence of ICU delirium and pain: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2025 Nov;51(11):2093-2103. doi: 10.1007/s00134-025-08167-7. Epub 2025 Oct 21. PMID: 41117943