注目ポイント
PELICANランダム化試験では、高リスクの待機的主要腹部手術患者を対象に、個別化された心係数（Cardiac Index, CI）誘導下の血行動態療法と、ルーチンの血行動態管理とを比較評価した。
主要複合転帰——急性腎障害、心筋障害、重篤な感染症、心停止、または死亡を含む——の発生率は両群で同程度であった（44.3% vs 46.9%；P=0.38）。
術後7日以内の各構成要素についても、術後合併症に群間差は有意に認められなかった。
これらの結果は、術前安静時CIを目標とするCI誘導下治療は、この患者集団においてルーチン治療と比べて短期術後転帰を改善しないことを示唆している。
研究背景
高リスク患者に対する主要腹部手術では、急性腎障害、心筋障害、重篤な感染症、周術期心イベントなどの臓器障害合併症を含め、罹患率および死亡率のリスクが相当程度高い。これらの有害転帰を減らすためには、十分な組織灌流と酸素供給を維持する目的で、術中の血行動態管理を最適化することが重要である。周術期の目標指向型治療プロトコールは、しばしば一回拍出量や平均動脈圧などの指標に焦点を当てるが、血行動態の指標として心係数（cardiac outputを体表面積で補正した値）を用いる意義はなお不明確である。心係数は心機能および全身血流を直接評価でき、患者ごとの基礎生理に合わせて個別化し得る指標である。個別化されたCI誘導下治療が臨床的に意味のある転帰へ及ぼす影響を検証したランダム化比較試験の信頼できるエビデンスは乏しく、これがPELICAN試験の科学的根拠となった。
研究デザイン
PELICAN試験は、多施設共同、単盲検、優越性を検証するランダム化臨床試験であり、2023年10月から2025年10月にかけて、オーストリア、チェコ共和国、デンマーク、ドイツ、スペインの12大学医療センターで実施され、追跡は2026年1月まで行われた。適格患者は、高リスクと判断され、待機的主要腹部手術を予定していた患者であった。総計1128例が登録され、ランダム化後、1111例が個別化CI誘導下血行動態療法群または、CIを盲検化してモニタリングするルーチン血行動態療法群に割り付けられた。
介入群では、術中血行動態療法の目標を各患者の術前安静時CIに設定し、心拍出量を個々のベースラインに近く維持することを目指した。これに対し対照群では、CIを臨床チームに開示せずにモニタリングしつつ、施設標準に基づくルーチンの血行動態管理が行われ、CIはガイドとして用いなかった。主要複合転帰は、手術後7日以内の重篤な術後合併症、すなわち急性腎障害、急性心筋障害、重篤な感染性合併症、非致死的心停止、または死亡に焦点を当てた。副次評価項目では、各構成要素を個別に評価した。
主な結果
主要解析に含まれた1095例（年齢中央値67歳、女性49.4%）のうち、主要複合転帰は、個別化CI誘導下群では549例中243例（44.3%）、ルーチン治療群では546例中256例（46.9%）に発生した。この差は統計学的に有意ではなかった（相対リスク0.94；95.1%信頼区間0.83–1.08；P=0.38）。
複合転帰の各構成要素を解析した結果、術後7日間に群間で有意差は認められなかった。急性腎障害、急性心筋障害、重篤な感染症、非致死的心停止、および死亡率はいずれも、血行動態療法の方法にかかわらず同程度であった。
CI誘導下療法の方法論に関連した重大な安全性上の懸念は報告されなかった。大規模サンプル、多施設共同デザイン、および対照群におけるCIの厳格な盲検化は、これらの結果の信頼性を支持している。
専門家コメント
PELICAN試験は、周術期医療における重要な問い、すなわちCIに基づく個別化血行動態管理は高リスク腹部手術患者の転帰を改善し得るか、に取り組んだ。本試験の陰性結果は、患者の術前ベースラインに近いCIを維持することが、ルーチン管理を上回る追加的臨床利益をもたらすという前提に疑問を投げかける。
考えられる説明としては、現代の診療ではルーチンの血行動態プロトコールだけでも既に十分な最適化が達成されている可能性、あるいはCI単独では術後合併症に影響する複雑な生理を捉える単一目標として不十分である可能性が挙げられる。また、個々の患者反応や手術関連因子の不均一性により、固定的なCI目標の有用性が制限される可能性もある。
本研究は複合エンドポイントに対して十分な検出力を有していたが、より長期の追跡や別のエンドポイントであれば異なる効果が示される可能性があるとする見解もある。さらに、機序研究により、CI誘導下治療が組織酸素化や微小循環血流に異なる影響を与えるかどうかを明らかにできるかもしれない。これらの知見を踏まえると、現行のガイドラインや臨床プロトコールにCI誘導下治療を特別に組み込む必要はない可能性がある一方で、患者背景に応じて個別化された包括的な目標指向型血行動態管理の重要性は引き続き強調されるべきである。
結論
PELICANランダム化臨床試験は、高リスク患者の待機的主要腹部手術において、術前安静時CIを目標とする個別化CI誘導下術中血行動態療法が、術後7日以内の急性腎障害、心筋障害、感染症、心停止、または死亡を含む主要術後合併症を減少させないことを示す強固なエビデンスを提供した。これらの結果は、周術期血行動態最適化の複雑性を浮き彫りにするとともに、この状況ではルーチンの血行動態管理が妥当であることを示唆している。今後の研究では、個別化周術期ケアをさらに洗練するため、代替的または多面的な生理学的目標および長期臨床転帰を検討すべきである。
資金提供および試験登録
本試験は、国際的な大学病院および研究機関のコンソーシアムにより資金提供を受け、実施された。本研究はClinicalTrials.govにNCT05648279として登録されている。
参考文献
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