はじめに
BRCA1またはBRCA2遺伝子変異を有する女性は、生涯にわたり卵巣がんおよび乳がんを発症するリスクが著しく高い。卵巣がんは高い罹患率と死亡率を伴い、現時点で有効な早期発見法も限られていることから、リスク低減手術は、遺伝性がん素因を有するものの、まだ発症していない「previvor」に対する予防医療の中核となっている。従来、卵管卵巣摘出を伴うリスク低減両側卵管卵巣摘出術（risk-reducing salpingo-oophorectomy, RRSO）が、卵巣がんリスクを大幅に低減する方法として推奨されてきた。しかし、手術による閉経の発来とその後遺症への懸念から、まずリスク低減卵管切除術（risk-reducing salpingectomy, RRS）を行い、その後に卵巣摘出を遅らせる段階的戦略の採用が増えている。
本質的研究は、初回のRRS後にDOの時期を決定するうえで、これらprevivorの意思形成を左右する臨床的・心理社会的要因の複雑な相互作用について重要な示唆を与える。これらの要因を理解することは、患者個々の希望と臨床的リスクプロファイルに沿った共有意思決定を支援するうえで有用である。
研究背景
BRCA変異保有者に対する卵巣がんスクリーニング法は、依然として精度が不十分で早期発見にも効果的ではないため、予防手術が死亡率低下のための最も有効な戦略となっている。RRSOは卵巣がんリスクを大きく低下させる一方で、閉経前女性に即時の閉経を引き起こし、生活の質を低下させるだけでなく、心血管疾患、骨粗鬆症、認知機能変化のリスクを高める。リスク低減卵管切除術と遅延卵巣摘出術（delayed oophorectomy, DO）を組み合わせる方法は、卵巣がん前駆病変の多くが存在すると考えられている卵管を切除することでがんリスクを下げつつ、卵巣のホルモン機能をより長く温存できるという理論的利点を有する。
この段階的アプローチの受容は広がりつつあるものの、BRCA previvorにおけるDOの実施時期には大きなばらつきがある。臨床指針はなお発展途上であり、卵管切除後に卵巣摘出へ移行することを促進または遅延させる要因については、まだ十分に明らかではない。
研究デザインと方法
本研究では、リスク低減卵管切除術を受けた都市部の婦人科腫瘍診療クリニックのBRCA1およびBRCA2 previvor 16例（年齢中央値43歳）を対象とした。Zoomを用いて半構造化面接を行い、動画記録した。面接内容は逐語録に起こした。最初の逐語録について、2名の独立した研究者がテーマ分析を実施し、不一致は盲検化されたモデレーターが調整した。この反復的プロセスにより、すべての逐語録に適用する包括的なコードブックが作成された。
23のコードが抽出され、10のサブテーマに集約され、最終的に以下の3つの主要テーマに分類された。すなわち、（1）卵巣摘出を促進する要因、（2）卵巣摘出を遅らせる要因、（3）医師との関係、である。
主要な知見
卵巣摘出を促進する要因
遅延卵巣摘出術を受けたprevivorは、強いがん関連不安を主な動機として挙げた。本人または家族にがん既往がある経験は、残存リスクをできるだけ早く、かつ過度の遅延なく最小化したいという意欲を高めた。出産を終えていること、ならびに母親役割や家族を支えるために全体的な健康を維持したいという希望などの実際的な考慮も、早期の卵巣摘出時期を後押しする重要な要因であった。
注目すべきことに、閉経への懸念は認識されていたものの、参加者はそれらを最大限のがんリスク低減という要請の下位に置く傾向があり、家族内のがん負担の経験がリスク認識の基盤となっていた場合もあった。
卵巣摘出を遅らせる要因
一方、遅延卵巣摘出術を受けていない参加者は、早期閉経または手術誘発性閉経に伴う情緒的懸念、すなわち血管運動症状、性機能障害、メンタルヘルスへの影響を強調した。キャリア上の要求、育児、介護といった生活上の責務も延期の一因となっていた。
多くの参加者は、症状管理と生活の質に関する考慮を、時期決定において同等に重要とみなしていた。一部の参加者は、がんリスクと、誘発される閉経による負の影響をどう両立させるかについて、なお逡巡が続いていると述べた。
医師との関係と自己主張の役割
卵巣摘出の完了の有無にかかわらず、一貫して示されたのは、信頼に基づく強固な医師患者関係の重要性であった。患者は、医師が共感的に耳を傾け、個別化された情報を提供し、患者の優先事項を尊重したときに、共有意思決定に主体的に関与できると感じたと述べた。
自己主張は患者体験の重要な要素として浮かび上がり、主体性とコントロール感を支えるものとなっていた。これは面接タイトル「I was in the driver’s seat」にも反映されている。臨床医とprevivorのこうした協働は、リスクと利益を精緻に検討する対話と、個別化された意思決定経路を促進した。
専門家のコメント
本質的分析は、BRCA変異保有者が、客観的ながんリスク低減と主観的な生活の質に関する考慮との間で、いかに複雑なバランスを取らなければならないかを浮き彫りにしている。これらの所見は臨床ガイドライン策定上の課題とも一致しており、医学的要因に加えて心理社会的側面を統合した意思決定支援ツールの必要性を示している。
とりわけ、がん関連不安の強い影響は、精神腫瘍学的介入の機会を示唆しており、リスク認識の精緻化と意思決定に伴う情緒的負担の軽減につながる可能性がある。卵巣摘出を遅らせる患者に対しては、症状管理戦略の強化と閉経に関するカウンセリングが、より十分な時期決定を支援しうる。
臨床医は、個々の患者価値観に注意を払い、遅延卵巣摘出術の最適な時期は一律の指標ではなく、変化しうる意思決定であり、柔軟な説明と継続的な連携を要することを認識すべきである。
限界
本研究は単一都市部施設からの比較的小規模なサンプルであり、一般化可能性には限界がある。結果は自己申告に基づく経験から導かれており、想起バイアスや社会的望ましさバイアスの影響を受けている可能性がある。意思決定の経時的追跡と定量指標の導入により、さらなる理解が深まると考えられる。
結論
BRCA previvorにおけるリスク低減卵管切除術後の遅延卵巣摘出術の時期は、がん関連不安、閉経への懸念、生活環境、医師患者関係が複雑に相互作用して決定される。これら多面的な要因を認識することで、臨床医は患者の自律性を尊重しつつがんリスク低減を促進する共有意思決定を支援できる。今後の研究では、この高リスク集団における時期決定と患者ウェルビーイングを最適化する統合支援モデルを検討すべきである。
資金提供および ClinicalTrials.gov
本論文では、特定の資金提供元または関連する臨床試験登録については報告していない。
参考文献
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