注目ポイント
- OCT血管造影で観察される分岐性新生血管ネットワーク（branching neovascular network、BNN）の血管密度の早期低下は、PCV患者における52週時点のポリープ状病変閉鎖を予測する。
- 硝子体内アフリベルセプトと低照射量光線力学療法の併用は、アフリベルセプト単独療法と比較して、より大きな早期血管密度低下をもたらす。
- 総病変面積は当初減少するものの、52週までにはベースライン付近へ戻る傾向がある一方、BNN面積の減少は両治療群でより持続的である。
- ベースラインの最高矯正視力と中心下領域厚は、1年時点の視機能および解剖学的転帰を強く予測する。
研究背景
ポリープ状脈絡膜血管症（Polypoidal Choroidal Vasculopathy、PCV）は、新生血管を伴う加齢黄斑変性の一亜型であり、網膜色素上皮下の分岐血管ネットワーク内に動脈瘤様のポリープ状病変を特徴とする。PCVは特にアジア人集団で高頻度にみられ、再発性の漿液血性網膜剥離および出血を伴うことが多く、視機能障害の原因となる。アフリベルセプトなどの硝子体内抗VEGF薬（vascular endothelial growth factor、VEGF）は広く使用されているものの、治療成績にはばらつきがある。抗VEGF薬に光線力学療法（photodynamic therapy、PDT）を併用する方法、特に周辺網膜障害を最小化するために低照射量プロトコールを用いる方法が代替的アプローチとして注目されている。しかし、光干渉断層血管撮影（optical coherence tomography angiography、OCTA）などの先進的画像診断法で評価した長期的な血管変化と、病変閉鎖および機能的転帰との関係は、なお十分には解明されていない。
研究デザイン
本研究は、症候性黄斑PCVの未治療患者55例を登録した、二重マスク化・シャム対照・ランダム化臨床試験である。参加者は、硝子体内アフリベルセプト単独療法群、またはアフリベルセプトと低照射量PDT併用療法群に無作為に割り付けられた。全患者が予定された画像評価を受けながら52週間の追跡を完了した。
多面的画像評価として、ベースライン、12週、52週にスペクトラルドメインOCT、OCTA、蛍光眼底造影、およびインドシアニングリーン蛍光眼底造影を施行した。定量的OCTA指標として、総病変面積、分岐性新生血管ネットワーク（branching neovascular network、BNN）面積、BNN血管密度（vessel density、VD）を測定した。定性的評価では、幹血管の有無およびポリープ状病変（polypoidal lesion、PL）内の信号の有無を記録した。主要評価項目は、OCTAの縦断的変化と、52週時点のPL閉鎖を予測する因子であった。
主要所見
本研究では、併用療法群28眼、単独療法群27眼が解析された。総病変面積は、両群とも12週時点で一旦減少したが、52週時点ではベースラインに近づく傾向を示した（併用療法群：ベースライン 3.72 ± 3.01 mm2、12週 2.86 ± 2.50 mm2、52週 3.59 ± 3.26 mm2；単独療法群：ベースライン 3.77 ± 2.23 mm2、12週 3.27 ± 2.36 mm2、52週 3.47 ± 2.58 mm2）。この推移は、解剖学的病変が一時的に縮小する一方で、1年時点である程度の再増大または再構築が生じ得ることを示唆する。
これに対し、BNN面積は両群とも12週時点で有意に減少し、その低下は52週時点まで維持された（併用療法群：ベースライン 2.29 ± 2.08 mm2、12週 1.46 ± 1.36 mm2、52週 1.53 ± 1.32 mm2；単独療法群：ベースライン 2.39 ± 1.85 mm2、12週 1.87 ± 1.68 mm2、52週 1.82 ± 1.38 mm2）。これらのデータは、治療法にかかわらず新生血管ネットワークの持続的な退縮を裏付ける。
BNN血管密度は、併用療法群で12週時点の低下が単独療法群（-3 ± 12%）よりも大きく（-10 ± 15%）、統計学的にも有意であった（P = .02）。経時的には、血管リモデリングの指標である幹血管を呈する眼の割合は、両群で同様に増加した。
多変量回帰分析では、ベースラインの最高矯正視力（best-corrected visual acuity、BCVA）が52週時点のBCVA変化に対する負の予測因子であった（β=-0.96、P < .01）。これは、初期視力が良好なほど視力改善の余地が小さい、いわゆる天井効果を反映している可能性を示す。ベースライン中心下領域厚（central subfield thickness、CST）は、CST変化の正の予測因子であった（β=0.93、P < .01）。特に、12週時点におけるBNN血管密度のより大きな低下は、52週時点でのポリープ状病変の完全閉鎖と独立して関連しており（オッズ比 0.62、P = .03）、OCTAによる早期血管変化の予後的価値が示された。
専門的考察
本研究は、OCTAで検出される血管変化、とりわけ治療開始早期のBNN血管密度低下が、PCVにおける持続的な病変閉鎖を予測する有用なバイオマーカーであることを示す強い根拠を提供する。併用療法が早期の血管密度低下をより強く誘導したことは、PDTによる血管閉塞作用が抗VEGF効果を補完するという機序的妥当性を支持する。総病変サイズは初期には縮小してもその後に再増大し得るという所見は、病変全体の面積のみならず、微小血管密度を評価する重要性を強調している。
本結果は、脈絡膜新生血管性疾患のモニタリングにおけるOCTAの役割を重視する近年の報告とも整合的である。ただし、限界として症例数の少なさと、1年を超える長期転帰が評価されていない点が挙げられる。今後は、再治療間隔の個別化におけるOCTA指標の有用性を検討する研究が期待される。さらに、民族背景、PCVの病型、PDTパラメータの違いにより、一般化可能性は変動し得る。
結論
硝子体内アフリベルセプトと低照射量PDTの併用は、PCVにおいてアフリベルセプト単独療法よりも、BNN血管密度をより早期かつ大きく低下させる。重要な点として、OCTAで認められる早期のBNN血管密度低下は、1年後のポリープ状病変閉鎖を予測し、治療反応を評価するための有望な非侵襲的バイオマーカーとなる。これらの知見は、PCVの管理戦略最適化に向けてOCTAを日常臨床評価へ組み込むことを支持するとともに、併用療法が血管退縮と病変閉鎖を促進し得る可能性を示している。
資金提供および臨床試験登録
原著論文では、著者らによって関連機関研究助成金による資金提供が報告されている。臨床試験登録の詳細は原著論文（PMID: 42365871）に記載されている。
参考文献
1. Teo KY, Gilead N, Jiang Z, et al. Aflibercept With Versus Without Reduced-Fluence Photodynamic Therapy for Polypoidal Choroidal Vasculopathy: Optical Coherence Tomography Angiographic Changes From a Randomized Clinical Trial. Am J Ophthalmol. 2026 Jun 28;290:329-342. doi:10.1016/j.ajo.2026.06.013.
2. Tang X, Mo J, Huang Z, et al. Imaging Characteristics and Application of Optical Coherence Tomography Angiography in Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Front Med (Lausanne). 2021;8:669204.
3. Koh AH, Lee WK, Chen LJ, et al. Polypoidal choroidal vasculopathy: Evidence-based guidelines for clinical diagnosis and treatment. Retina. 2013;33(4):686-716.
4. Spaide RF. Optical coherence tomography angiography signs of vascular abnormalities in neovascular age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2015;160(3): 474-484.
